Como miembro de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una reclamación (queja) o una apelación. Algunos ejemplos son:
- La atención que recibe de un proveedor.
- El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
- Los proveedores que puede elegir para su atención.
Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de:
- Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o rechazar un servicio.
- Rechazar el pago por servicios provistos.
¿Qué hago si tengo una queja?
Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudarlo a resolverla. Puede llamar a cualquiera de los siguientes números gratuitos para obtener ayuda:
Llame a Molina Healthcare sin costo al (888) 858-2150, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711.
También puede enviarnos su problema o queja por escrito por correo, o registrándose en My Molina en https://member.molinahealthcare.com/Member/Login Nuestra dirección es:
Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
200 Oceangate, Suite 100
Long Beach, California 90802
Llame gratis al Departamento de Atención de Salud Administrada del estado de California (DMHC) al (888) 466-2219.
Molina Healthcare reconoce el hecho de que los miembros no siempre pueden estar satisfechos con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus problemas y reclamos. Puede presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono, según se describe arriba.
Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su queja en un plazo de cinco (5) días calendario y luego emitiremos una respuesta formal en un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha de su primer contacto con nosotros. Todos los niveles de quejas se resolverán en un plazo de treinta (30) días calendario.
Un miembro, o la persona que este designe, podrá solicitar una apelación para miembros de manera verbal en persona, por teléfono, fax, correo electrónico o correo común, dentro del plazo de ciento ochenta (180) días calendario, contados a partir de que el miembro reciba el Aviso de acción (Un miembro, o la persona que este designe, podrá solicitar una apelación para miembros de manera verbal en persona, por teléfono, fax, correo electrónico o correo común, dentro del plazo de ciento ochenta (180) días calendario, contados a partir de que el miembro reciba el Aviso de acción (Notice of Action, NOA).
Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su apelación en un plazo de cinco (5) días calendario. Todos los niveles de quejas de Molina Healthcare y los procedimientos de apelación se finalizarán en treinta (30) días calendario.
Debe presentar su queja en un plazo de ciento ochenta (180) días calendario desde el día del incidente o la acción que causó su descontento.
Revisión expedita
Si su queja implica una amenaza grave e inminente a su salud, Molina Healthcare revisará rápidamente la queja. Algunos ejemplos de amenazas graves e inminentes son, entre otros, un dolor agudo o la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal principal. Se le informará de inmediato de su derecho de comunicarse con el Departamento de Atención de Salud Administrada. Molina Healthcare emitirá una respuesta formal en un plazo no mayor a tres (3) días calendario desde su contacto inicial con nosotros. También puede comunicarse con el Departamento de Atención de Salud Administrada inmediatamente y no tendrá que participar en el proceso de quejas de Molina Healthcare.
Asistencia del Departamento de Atención de Salud Administrada
El Departamento de Atención de Salud Administrada es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar gratis a su plan médico al (888) 858-2150 y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. La utilización del procedimiento de quejas no le quita ningún derecho legal o recurso que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja que implique una emergencia, una queja que no ha sido resuelta en forma satisfactoria por su plan de salud, o una queja que ha permanecido sin resolver durante más de treinta (30) días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. Es posible que sea elegible para una revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por su plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para los tratamientos que sean experimentales o que estén en fase de investigación y los pagos por servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito, (888) 466-2219, y una línea TTD gratuita (877) 688-9891) para las personas con dificultades de audición y de habla. El sitio web del departamento, http:/www.hmohelp.ca.gov, tiene formularios de reclamo, solicitudes de IMR e instrucciones en línea.
Revisión médica independiente
Puede solicitar una revisión médica independiente ("IMR") de un servicio de atención médica en disputa al Departamento de Atención de Salud Administrada ("DMHC") si cree que Molina Healthcare o alguno de sus proveedores participantes le ha negado, modificado o postergado servicios de atención médica de manera incorrecta. Un "servicio de atención médica en disputa" es cualquier servicio de atención médica elegible para cobertura y pago (también llamados "servicios cubiertos") que haya sido negado, modificado o postergado por Molina Healthcare o alguno de sus proveedores participantes, en forma total o parcial, debido a que el servicio no es necesario desde un punto de vista médico.
El proceso de IMR es adicional a cualquier otro procedimiento o reparación que pueda estar a su disposición. Usted no paga tarifas de solicitud o procesamiento de ningún tipo por una IMR. Usted tiene el derecho de entregar información para respaldar la solicitud de una IMR. Molina Healthcare le entregará un formulario de solicitud de IMR con la carta de resolución que niega, modifica o posterga los servicios de atención médica. La decisión de no participar en el proceso de IMR puede hacer que usted pierda los derechos legales de emprender una acción legal en contra de Molina Healthcare en relación con el servicio de atención médica en disputa.
Elegibilidad para una IMR: Su solicitud para una IMR será revisada por el Departamento de Atención de Salud Administrada para confirmar que:
1. Ha ocurrido una de las dos cosas siguientes:
R. Su proveedor ha recomendado un servicio de atención médica como necesario desde un punto de vista médico.
B. Ha recibido servicios de atención de urgencia o emergencia cuya necesidad desde un punto de vista médico fue determinada por un proveedor.
C. Ha sido visto por un proveedor participante para el diagnóstico o tratamiento de la afección médica para el cual solicita una revisión médica.
2. El "servicio de atención médica en disputa" ha sido negado, modificado o postergado por Molina Healthcare o alguno de sus proveedores participantes, en forma total o parcial, debido a que el servicio no es necesario desde un punto de vista médico; y
3. Usted ha presentado una queja a Molina Healthcare o a alguno de sus proveedores participantes y la decisión en disputa ha sido ratificada o la queja continúa sin resolver después de treinta (30) días calendario. No es necesario que espere una respuesta de Molina Healthcare por más de treinta (30) días calendario.
Si su queja requiere una revisión expedita, puede presentarla inmediatamente al Departamento de Atención de Salud Administrada. No es necesario que espere una respuesta de Molina Healthcare por más de tres (3) días calendario. El Departamento de Atención de Salud Administrada puede eximirlo de seguir el proceso de quejas de Molina Healthcare en casos extraordinarios y urgentes.
Si su caso es elegible para una IMR, la disputa se enviará a un especialista médico, quien hará una determinación independiente de si o no la atención es necesaria desde un punto de vista médico. Usted recibirá una copia de la evaluación realizada para su caso. Si la IMR determina que el servicio es necesario desde un punto de vista médico, Molina Healthcare proporcionará el servicio de atención médica.
En casos que no sean urgentes, la organización encargada de la IMR que haya designado el Departamento de Atención de Salud Administrada (DMHC) debe entregar su determinación en un plazo de treinta (30) días calendario desde el recibo de su solicitud y los documentos de respaldo. En los casos urgentes que impliquen una amenaza inminente y grave a su salud como, entre otros, un dolor agudo, la pérdida potencial de la vida, una extremidad o una función corporal principal, o el deterioro inmediato y grave de su salud, la organización encargada de la IMR debe entregar su determinación en un plazo de tres (3) días calendario.
Para obtener más información sobre el proceso de IMR, o para pedir un formulario de solicitud, llame gratis a Molina Healthcare al (888) 858-2150. Si tiene dificultades de audición o es sordo, llame a nuestra línea TTY exclusiva al (800) 735-2989 o comuníquese con el servicio de retransmisión de California al 711.
Revisión médica independiente para negaciones de terapias en fase de experimentación o investigación
También tiene derecho a una revisión médica independiente de nuestra decisión de denegación de cobertura para un tratamiento que determinamos como experimental o en fase de investigación.
El tratamiento debe ser para una enfermedad potencialmente mortal o gravemente debilitante.
Le avisaremos por escrito de la posibilidad de solicitar una revisión médica independiente para una decisión de denegación de una terapia experimental o en fase de investigación en un plazo de cinco (5) días hábiles desde la decisión de denegación de cobertura.
No es necesario que participe en el proceso de quejas de Molina Healthcare antes de solicitar una revisión médica independiente de nuestra decisión de denegación de cobertura para una terapia experimental o en fase de investigación.
La revisión médica independiente será finalizada en un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha en que el Departamento de Atención de Salud Administrada reciba su solicitud y los documentos de respaldo. Si su médico determina que la terapia propuesta sería considerablemente menos eficaz si no se inicia de inmediato, la decisión de la revisión médica independiente será entregada en un plazo de siete (7) días calendario desde la presentación de la solicitud de una revisión expedita.
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