Reclamos y apelaciones

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QUEJAS Y APELACIONES

Queja o reclamo: Una queja es un reclamo. Se trata de una expresión oral o escrita de disconformidad que un miembro tiene con Molina o cualquier proveedor participante, incluso inquietudes por la calidad de la atención, y debe incluir una queja, disputa, solicitud de consideración o apelación hecha por un miembro o un representante del miembro. Por ejemplo, el miembro puede no estar de acuerdo con las horas de disponibilidad de un doctor. Los problemas relacionados con la negación de servicios de atención médica son apelaciones y deben presentarse ante Molina o el Departamento de Atención Médica Administrada del Estado de California de la manera descrita a continuación.

Si un miembro tiene un problema con alguno de los servicios de Molina, incluidos los servicios dentales pediátricos, Molina quiere ayudar a resolverlo.

Los representantes del plan de Molina con los que los miembros pueden contactarse respecto de la queja se llaman “coordinadores de apelaciones y quejas” y pueden ser contactados de la siguiente manera:

  • Por teléfono al número del centro de asistencia al cliente de Molina que aparece en la página 2 de este Acuerdo.
  • Por escrito por correo postal o por internet en:

    Molina Healthcare
    [Appeals and Grievance Coordinator
    200 Oceangate, Suite 100
    Long Beach, California 90802]
    [MolinaMarketplace.com]

  • Enviando un correo electrónico a: [MHCMemberGandA@molinahealthcare.com o enviando un fax al 1 (562) 499-0757.]

Los miembros también pueden llamar gratis al Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) del Estado de California al [1 (888) 466-2219)].

Molina reconoce que es posible que los miembros no siempre estén satisfechos con la atención y los servicios provistos por los doctores, hospitales y demás proveedores contratados de Molina. Molina quiere conocer los problemas y las quejas de los miembros.

Los miembros pueden presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono, según se describe arriba.

Molina enviará una carta de confirmación de recepción de la queja del miembro en un plazo de 5 días calendario y luego emitirá una respuesta formal en un plazo de 30 días

calendario a partir de la fecha del contacto inicial del miembro con Molina. Todos los niveles de quejas se resolverán en un plazo de 30 días calendario.

Si un miembro no está satisfecho con la respuesta de Molina a su queja, puede presentar una apelación a Molina si se recibe y puede ser procesada en un plazo de 30 días calendario desde la recepción inicial de la queja. Molina enviará una carta de confirmación de la recepción de la apelación en un plazo de 5 días calendario. Todos los niveles de procedimientos de apelaciones y quejas de Molina se finalizarán en 30 días calendario.

Los miembros deben presentar las quejas en un plazo de 180 días desde el día en que ocurrió el incidente o la acción que causó el descontento al miembro.

La cobertura del miembro continuará vigente durante la espera del resultado de la apelación interna.

Revisión expedita

Si una queja implica una amenaza grave e inminente a la salud del miembro, Molina revisará la queja con rapidez. Algunos ejemplos de amenazas graves e inminentes son, entre otros, un dolor agudo o la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal principal. Se informará de inmediato al miembro su derecho de comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada. Molina emitirá una respuesta formal a más tardar 3 días calendario desde el contacto inicial del miembro con Molina. El miembro también puede comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada inmediatamente y no tendrá que participar en el proceso de quejas de Molina.

Revisión de excepción externa para medicamentos no incluidos en el formulario

Si un miembro no está de acuerdo con la negación de un “medicamento no incluido en el formulario” o una solicitud de excepción a la terapia en etapas, el miembro, su representante o su proveedor pueden presentar una queja para solicitar una revisión de excepción externa. La información sobre cómo solicitar un revisión también estará incluida en el aviso de negación del inscrito. Consulte la sección “Apelaciones y quejas” para obtener información sobre cómo presentar una queja. El proceso de revisión de excepción externa es adicional al derecho del miembro a presentar una queja o solicitar una revisión médica independiente. Molina responderá a la solicitud de revisión externa en los siguientes plazos:

  • A las 24 horas de haber recibido una solicitud de excepción expedita
  • A las 72 horas de haber recibido una solicitud de excepción estándar

Asistencia del Departamento de Atención de Salud Administrada

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan médico, primero debe llamar a su plan médico al [1 (888) 858-2150] y utilizar el proceso de quejas de su plan médico antes de comunicarse con el departamento. La utilización del procedimiento de quejas no le quita ningún derecho legal o recurso que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja que implique una emergencia, una queja que no ha sido resuelta en forma satisfactoria por su plan médico, o una queja que ha permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar ayuda. Es posible que sea elegible para una revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por su plan médico relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para los tratamientos que sean experimentales o que estén en fase de investigación y los pagos por servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TTD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos auditivos y del habla. El sitio web del departamento, www.dmhc.ca.gov, tiene formularios de queja, solicitudes de IMR e instrucciones por internet.

Revisión médica independiente

Puede solicitar una revisión médica independiente (independent medical review, “IMR”) de un servicio de atención médica en disputa al Departamento de Atención Médica Administrada (“DMHC”) si el miembro cree que Molina o alguno de sus proveedores participantes le ha negado, modificado o postergado servicios de atención médica de manera incorrecta. Un “servicio de atención médica en disputa” es cualquier servicio de atención médica elegible para cobertura y pago (también llamados “servicios cubiertos”) que haya sido negado, modificado o postergado por Molina o alguno de sus proveedores participantes, en forma total o parcial, debido a que el servicio no es necesario desde un punto de vista médico.

El proceso de IMR es adicional a cualquier otro procedimiento o recurso que pueda estar a disposición de los miembros. Los miembros no pagan tarifas de solicitud o procesamiento de ningún tipo por una IMR. Los miembros tienen el derecho de entregar información para respaldar la solicitud de una IMR. Molina les entregará a los miembros un formulario de solicitud de IMR con la carta de resolución que niega, modifica o posterga los servicios de atención médica. La decisión de no participar en el proceso de IMR puede hacer que el miembro pierda los derechos legales a emprender una acción legal en contra de Molina en relación con el servicio de atención médica en disputa.

Elegibilidad para una IMR: La solicitud del miembro para una IMR será revisada por el DMHC para confirmar lo siguiente:

  1. Ha ocurrido una de las dos cosas siguientes:
    1. El proveedor del miembro ha recomendado un servicio de atención médica como necesario desde un punto de vista médico.
    2. El miembro ha recibido servicios médicos de urgencia o emergencia cuya necesidad desde un punto de vista médico fue determinada por un proveedor.
    3. El miembro ha sido visto por un proveedor participante para el diagnóstico o tratamiento de la afección médica para la cual el miembro solicita una revisión médica.
  2. El servicio de atención médica en disputa ha sido negado, modificado o postergado por Molina o alguno de sus proveedores participantes, en forma total o parcial, debido a que el servicio no es necesario desde un punto de vista médico.
  3. El miembro ha presentado una queja a Molina o a su proveedor participante y la decisión en disputa ha sido ratificada o la queja continúa sin resolver después de 30 días calendario. No es necesario que el miembro espere una respuesta de Molina por más de 30 días calendario.
  4. Si la queja requiere revisión expedita, el miembro puede presentarla inmediatamente al DMHC. No es necesario que el miembro espere una respuesta de Molina por más de 3 días calendario. El DMHC puede eximir a los miembros de seguir el proceso de quejas de Molina en casos extraordinarios y urgentes.

Si un caso es elegible para una IMR, la disputa se enviará a un especialista médico, quien hará una determinación independiente de si la atención es necesaria o no desde un punto de vista médico. El miembro recibirá una copia de la evaluación realizada para su caso. Si la IMR determina que el servicio es necesario desde un punto de vista médico, Molina proporcionará el servicio de atención médica.

En casos que no sean urgentes, la organización encargada de la IMR que haya designado el DMHC debe entregar su determinación en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en la que recibió la solicitud y los documentos de prueba del miembro. En los casos urgentes que impliquen una amenaza inminente y grave a la salud del miembro como, entre otros, un dolor agudo, la pérdida potencial de la vida, una extremidad o una función corporal principal o el deterioro inmediato y grave de salud del miembro, la organización encargada de la IMR debe entregar su determinación en un plazo de 3 días calendario.

Para obtener más información sobre el proceso de IMR o para pedir una solicitud, llame al centro de asistencia al cliente de Molina.

Revisión médica independiente para negaciones de terapias en fase de experimentación o investigación

Los miembros también tienen derecho a una revisión médica independiente de la decisión de Molina de la denegación de cobertura para un tratamiento que Molina determina que es experimental o está en fase de investigación.

  • El tratamiento debe ser para una enfermedad potencialmente mortal o gravemente debilitante.
  • Molina notificará al miembro por escrito la posibilidad de solicitar una revisión médica independiente para una decisión de denegación de una terapia experimental o en fase de investigación en un plazo de 5 días laborables desde la decisión de denegación de cobertura.
  • No es necesario que el miembro participe en el proceso de quejas de Molina antes de solicitar una revisión médica independiente de la decisión de Molina de denegación de cobertura para una terapia experimental o en fase de investigación.
  • La revisión médica independiente será finalizada en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que el Departamento de Atención Médica Administrada reciba la solicitud y los documentos de prueba del miembro. Si el doctor del miembro determina que la terapia propuesta sería considerablemente menos eficaz si no se inicia de inmediato, la decisión de la revisión médica independiente será entregada en un plazo de 7 días calendario desde la presentación de la solicitud de una revisión expedita.

Descargar la aplicación móvil Molina

Puede realizar un pago, cambiar de médico, consultar el historial del servicio y solicitar una nueva tarjeta de identificación desde la palma de su mano.