Como miembro de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una reclamación (queja) o una apelación. Algunos ejemplos son:
- La atención que recibe de un proveedor.
- El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
- Los proveedores que puede elegir para su atención.
Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de:
- Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o rechazar un servicio.
- Rechazar el pago por servicios provistos.
¿Qué pasa si tengo una queja?
Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudar a resolverlo. Puede llamar gratis a alguno de los siguientes números para solicitar ayuda:
Todos los formularios de apelaciones y quejas, así como los servicios asociados, están disponibles en forma gratuita.
Dos tipos de quejas
Hay dos tipos de quejas. Una queja administrativa ocurre cuando usted tiene un reclamo o no está de acuerdo con una decisión de Molina Healthcare con respecto a la disponibilidad, entrega o calidad de los servicios de atención médica. Una queja por una determinación adversa de beneficios es un tipo de queja en la cual usted no está de acuerdo con una determinación adversa de beneficios de Molina Healthcare. El proceso para resolver una queja depende el tipo de queja. El proceso de las quejas administrativas se describe a continuación. El proceso de apelación de las quejas con determinación adversa de beneficios se describe en la sección de apelaciones tras la sección de proceso de quejas administrativas.
Para fines de las secciones "Proceso de quejas administrativas", "Proceso de queja y apelación de determinación adversa de beneficios" y "Proceso de revisión externa", la palabra "usted" incluirá a su representante autorizado.
PROCESO DE QUEJAS ADMINISTRATIVAS
Para enviar su queja administrativa a Molina Healthcare:
- Llámenos gratis de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este, al 1 (888) 560-4087. Si tiene problemas de audición o del habla, puede llamarnos a nuestro número TTY gratuito al 1 (800) 735-2989 o bien puede usar un servicio de retransmisión marcando 711.
- Envíenos su queja administrativa por escrito por correo a nuestra dirección:
Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
880 West Long Lake Road, Troy, MI 48098
Troy, MI 48098
www.molinahealthcare.com
Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su queja en un plazo de cinco (5) días calendario y luego emitiremos una respuesta formal en un plazo de treinta y cinco (35) días calendario a partir de la fecha de su contacto inicial con nosotros.
Si no está satisfecho con nuestra respuesta a su queja administrativa, puede presentar una apelación a Molina Healthcare que, si es recibida y puede procesarse en un plazo de treinta y cinco (35) días calendario desde el recibo inicial de la queja administrativa. Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su apelación en un plazo de cinco (5) días calendario. Todos los niveles de quejas de Molina Healthcare y los procedimientos de apelación se finalizarán en treinta y cinco (35) días calendario. Sin embargo, este plazo puede ser ampliado hasta en 10 días hábiles si Molina Healthcare ha solicitado y no ha recibido información de su proveedor y usted está de acuerdo.
Debe presentar su queja en un plazo de ciento ochenta (180) días calendario desde el día del incidente o la acción que causó su descontento.
Si su queja administrativa implica una amenaza grave e inminente a su salud, Molina Healthcare revisará rápidamente su queja administrativa. Algunos ejemplos de amenazas graves e inminentes son, entre otros, un dolor agudo o la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal principal. Molina Healthcare emitirá una respuesta formal en un plazo no superior a setenta y dos (72) horas. En un plazo de diez (10) días desde la recepción de la respuesta formal, usted podrá solicitar una revisión de su queja al Departamento de Seguros y Servicios Financieros de Michigan (Department of Insurance and Financial Services, DFIS).
APELACIONES
Definiciones
Los términos usados en esta sección de apelaciones tienen las siguientes definiciones:
"Determinación adversa de beneficios" se refiere a:
- La denegación de la solicitud de un servicio o la declinación para proveer o hacer un pago (total o parcial) de un beneficio;
- Toda reducción o terminación de un beneficio, o cualquier otra determinación de cobertura que resuelva que una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía u otro servicio de atención médica no cumple los requisitos de Molina con respecto a la necesidad desde un punto de vista médico, pertinencia, ámbito de atención médica o nivel de eficacia; o
- Basándose en forma total o parcial en una decisión médica, incluye la declinación para cubrir servicios porque se determinó que son experimentales, cosméticos, están en fase de investigación, no son necesarios desde un punto de vista médico o no son pertinentes.
- Una decisión por parte de Molina de denegar cobertura basándose en una determinación inicial de elegibilidad.
Una determinación adversa de beneficios es también una rescisión de cobertura, así como cualquier otra cancelación o interrupción de cobertura que tenga un efecto retroactivo, excepto cuando dicha cancelación o interrupción se debe al incumplimiento del pago oportuno de las primas o las contribuciones requeridas para el costo de la cobertura.
La denegación del pago de servicios o cargos (en forma total o parcial) en virtud de los contratos de Molina con los proveedores participantes, donde usted no es responsable por dichos servicios o cargos, no es una determinación adversa de beneficios.
“Representante autorizado” se refiere a: una persona autorizada por escrito por usted o las leyes estatales para actuar en su representación en las solicitudes de servicios de atención médica, obtención de pagos por reclamaciones o durante el proceso interno de apelación. Un proveedor de atención médica puede actuar en representación suya sin su consentimiento expreso cuando se trata de un servicio de atención de urgencia.
Formulario de Representante Autorizado
“Determinación adversa de beneficios final” se refiere a una determinación adversa de beneficios que se ratifica luego del proceso interno de apelación. Si el plazo permitido para la apelación interna transcurre sin una determinación por parte de Molina, se considerará que el resultado de la apelación interna es una determinación adversa de beneficios final.
“Reclamación posterior al servicio”: significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios para un servicio que ya ha sido proporcionado.
“Reclamación previa al servicio”: significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios para un servicio que no ha sido proporcionado.
”Reclamación de servicios de atención de urgencia”: significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios y que el servicio solicitado no ha sido proporcionado, en casos donde la aplicación de los plazos de las apelaciones no urgentes podría poner en peligro:
- Su vida o salud o la vida o salud de su hijo por nacer; o
- En la opinión del médico tratante, usted estaría sujeto a un dolor agudo que no podría controlarse en forma adecuada sin la atención o el tratamiento que es el tema central de la reclamación.
Apelación interna
Usted, su representante autorizado, un proveedor o un centro tratante pueden presentar una apelación de una determinación adversa de beneficios. Molina le proporcionará los formularios necesarios para iniciar la apelación.
Puede solicitar estos formularios llamando a Molina Healthcare al número que aparece en la tarjeta de identificación (ID) de miembro. Si bien no es obligatorio que usted use el formulario preimpreso de Molina Healthcare, Molina Healthcare recomienda encarecidamente que las apelaciones se presenten en dicho formulario para facilitar el registro, identificación, procesamiento y seguimiento de la apelación a través del proceso de revisión.
También puede solicitar los criterios de revisión clínica que se usan para determinar la necesidad médica en su situación particular, llamando al coordinador de quejas y apelaciones al 1-888-560-4087. Si tiene problemas de audición o del habla, puede llamarnos a nuestro número TTY gratuito al 1 (800) 735-2989 o bien puede usar un servicio de retransmisión marcando 711.
Si necesita ayuda para preparar la apelación, o para presentar una apelación en forma verbal, puede comunicarse con Molina Healthcare para solicitar asistencia a:
Molina Healthcare of Michigan, Inc.
Atención: Grievance and Appeals Coordinator
880 West Long Lake Road, Troy, MI 48098
Troy, MI 48098
Teléfono: 1 (888) 560-4087
TTY: 1 (800) 735-2989 o 711
Si apela a la Determinación adversa de beneficios, usted (o sus representantes autorizados) deben presentar una apelación en un plazo de 180 días desde la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios.
Molina le enviará a usted (o a sus representantes autorizados) una carta de confirmación de la recepción de la apelación en un plazo de cinco (5) días hábiles desde la fecha de su recepción.
La apelación será revisada por personal que no participó en la determinación adversa de beneficios e incluirá la opinión de un profesional de atención médica de la misma especialidad o de una similar a la que normalmente maneja el tipo de servicio médico bajo revisión.
| PLAZO PARA RESPONDER A LA APELACIÓN |
| TIPOS DE SOLICITUDES |
PLAZO PARA LA DECISIÓN |
| SERVICIO DE ATENCIÓN DE URGENCIA |
EN 72 HORAS. |
| AUTORIZACIÓN PREVIA AL SERVICIO |
EN 30 DÍAS. |
SERVICIO CONCURRENTE (UNA
SOLICITUD PARA AMPLIAR O
UNA DECISIÓN DE REDUCIR UN
TRATAMIENTO
APROBADO PREVIAMENTE) |
EN 72 HORAS PARA SERVICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA Y 30 DÍAS PARA OTROS SERVICIOS. |
| AUTORIZACIÓN POSTERIOR AL SERVICIO |
EN 60 DÍAS. |
Agotamiento del proceso
Los procedimientos y el proceso precedentes son obligatorios y deben agotarse antes de establecer un litigio o someterse a un arbitraje o a un proceso administrativo en relación con los temas comprendidos en la sección de reclamos y apelaciones.
Reglas generales e información
Las reglas generales con respecto al proceso de reclamos y apelaciones de Molina Healthcare comprenden lo siguiente:
- Usted debe cooperar plenamente con Molina en su intento de revisar y resolver prontamente un reclamo o una apelación. En el caso de que usted no coopere plenamente con Molina Healthcare, se considerará que ha renunciado a su derecho de que se procese un reclamo o una apelación dentro de los plazos descritos previamente.
- Molina Healthcare le ofrecerá una reunión telefónica. Se harán los arreglos necesarios para que la conferencia telefónica tenga lugar en nuestras oficinas administrativas. Molina hará los arreglos telefónicos sin cargo adicional para usted.
- Durante el proceso de revisión, los servicios en cuestión serán revisados sin tomar en cuenta la decisión tomada en la determinación inicial.
- Molina Healthcare le entregará pruebas informativas nuevas o adicionales que contemplen, se basen o se generen en relación con la apelación, y que no estaban disponibles cuando se tomó la determinación adversa de beneficios inicial. Un proceso de revisión “completo y justo” requiere que Molina Healthcare envíe directamente toda la información médica nueva a la revisión, de modo que usted tenga la oportunidad de revisar el expediente de la reclamación.
Números de teléfono y direcciones
Puede comunicarse con el coordinador de quejas y apelaciones de Molina Healthcare al número que aparece en la carta de confirmación o en el aviso de determinación adversa de beneficios o determinación adversa de beneficios final. A continuación encontrará una lista de números de teléfono y direcciones relacionadas con quejas y apelaciones.
Molina Healthcare of Michigan, Inc.
Departamento de Servicios para Miembros
880 West Long Lake Road
Troy, MI 48098
Teléfono: 1 (888) 560-4087
TTY: 1 (800) 735-2989 o 711
www.molinahealthcare.com
PROCESO DE REVISIÓN EXTERNA
Puede solicitar una revisión externa de una determinación adversa de beneficios al Departamento de Seguros y Servicios Financieros de Michigan (Department of Insurance and Financial Services, DIFS) solo después de haber agotado el proceso de revisión interna de Molina Healthcare descrito anteriormente, salvo que: (1) Molina Healthcare acepte renunciar a nuestro proceso de revisión interna; (2) Molina Healthcare no haya cumplido con los requisitos de nuestro proceso de revisión interna; o (3) usted solicite una revisión externa expedita al mismo tiempo que solicita una revisión interna expedita.
Cómo presentar una solicitud de revisión externa
Debe presentar su solicitud de revisión externa (a veces llamada “revisión independiente”) de una determinación adversa de beneficios al Departamento de Seguros y Servicios Financieros de Michigan en un plazo no superior a 180 días desde la fecha de recibo del aviso de determinación adversa de beneficios final de Molina. Deba utilizar el formulario de solicitud de revisión externa de atención médica para presentar la solicitud, el cual está a su disposición si llama al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087 o escriba a
Department of Insurance and Financial Services
División de planes médicos - Sección de apelaciones
P.O. Box 30220
Lansing. Michigan 48909-7720
1 (877) 999-6442
www.michigan.gov/difs
La solicitud de revisión externa debe contener una autorización para que las partes necesarias obtengan registros médicos a fin de tomar una decisión sobre la solicitud de revisión externa.
La decisión sobre la revisión externa es vinculante para Molina Healthcare y el miembro, excepto en la medida que estén disponibles otros recursos en virtud de las leyes federales y estatales.
Revisión externa estándar
En un plazo de cinco (5) días hábiles desde el recibo del formulario de solicitud de revisión externa de atención médica, el Comisionado de Seguros de Michigan realizará una revisión preliminar de la solicitud para determinar si: (a) la persona era miembro en el momento en que se produjo la rescisión o se solicitó o proporcionó el servicio de atención médica; (b) el servicio de atención médica que es el tema central de la determinación adversa de beneficios es razonablemente un servicio cubierto; (c) el miembro ha agotado el proceso de revisión externa de Molina Healthcare descrito anteriormente; (d) el miembro ha proporcionado toda la información y los formularios que se requieren para una revisión externa; y (e) la determinación adversa de beneficios implica cuestiones relacionadas con la necesidad médica o la revisión clínica.
Si la solicitud no está completa, el Comisionado de Seguros de Michigan le entregará la información o los materiales necesarios para completar la solicitud. Si la solicitud no es elegible para una revisión externa, el Comisionado de Seguros de Michigan le informará por escrito de los motivos por los cuales la solicitud no es elegible para una revisión externa. Si la solicitud es elegible para una revisión externa, el Comisionado de Seguros de Michigan: (1) notificará a Molina Healthcare de la aceptación de la solicitud de revisión externa de una determinación adversa de beneficios, y (2) le notificará a usted de que la solicitud ha sido aceptada y que puede presentar información adicional en un plazo de siete (7) días hábiles desde el recibo del aviso de Comisionado de Seguros de Michigan.
Si el Comisionado de Seguros de Michigan resuelve que la determinación adversa de beneficios implica cuestiones relacionadas con la necesidad médica o los criterios de revisión clínica, asignará la solicitud de revisión externa a una organización de revisión independiente aprobada. Si la determinación adversa de beneficios no implica cuestiones relacionadas con la necesidad médica o los criterios de revisión clínica, el Comisionado de Seguros de Michigan realizará la revisión.
La organización de revisión independiente proporcionará su recomendación de ratificar o revertir la determinación adversa de beneficios por escrito al Comisionado de Seguros de Michigan en un plazo no superior a catorce (14) días desde la asignación de la solicitud de revisión de la determinación adversa de beneficios. El Comisionado de Seguros de Michigan les notificará a usted y a Molina Healthcare de su decisión de ratificar o revertir la determinación adversa de beneficios en un plazo de siete (7) días hábiles desde la recepción de la recomendación de la organización de revisión externa. Si el Comisionado de Seguros de Michigan realiza la revisión de la determinación adversa de beneficios porque no implica cuestiones relacionadas con la necesidad médica o los criterios de revisión clínica, les notificará a usted y a Molina Healthcare de su decisión en un plazo de catorce (14) días hábiles desde el momento en que tome la decisión de realizar la revisión. Si se revierte la determinación adversa de beneficios, Molina Healthcare aprobará de inmediato la cobertura que fue el tema central de la determinación adversa de beneficios y procesará todos los beneficios faltantes.
Solicitudes de revisión externa expedita
Puede solicitar una revisión externa expedita cuando: (1) la determinación adversa de beneficios implica una afección médica que pondría seriamente en peligro la vida y la salud del miembro o la capacidad de este de recuperar el máximo una función; (2) usted ha presentado una solicitud de revisión externa expedita de una determinación adversa de beneficios a Molina Healthcare según se describió anteriormente; y (3) usted solicitó una revisión externa expedita en un plazo de diez (10) días desde la recepción de la determinación adversa de beneficios.
Tras el recibo del formulario de revisión externa de atención médica, el Comisionado de Seguros de Michigan enviará de inmediato una copia de la solicitud a Molina Healthcare. Si el Comisionado de Seguros de Michigan resuelve que la solicitud de revisión de la determinación adversa de beneficios implica cuestiones relacionadas con la necesidad médica o los criterios de revisión clínica, asignará la solicitud de revisión expedita a una organización de revisión independiente aprobada. La organización de revisión independiente decidirá de inmediato si usted debe pasar primero por todo el proceso de revisión interna expedita. Si la organización de revisión independiente determina que usted debe realizar todo el proceso de revisión interna expedita, se le notificará de inmediato. La organización de revisión independiente entregará su recomendación de ratificar o revertir la determinación adversa de beneficios de manera tan expedita como lo requiera la afección médica o las circunstancias del miembro, pero en ningún caso en un plazo superior a treinta y seis (36) horas desde la fecha en que el Comisionado de Seguros de Michigan recibió la solicitud de revisión externa expedita. El Comisionado de Seguros de Michigan les notificará a usted y a Molina Healthcare de la decisión de ratificar o revertir la determinación adversa de beneficios de manera tan expedita como la afección médica o las circunstancias del miembro lo requieran, pero en ningún caso en un plazo superior a veinticuatro (24) horas después de recibir la recomendación de la organización. Si el aviso no es por escrito, el Comisionado de Seguros de Michigan les proporcionará a usted y a Molina HealthCare la confirmación por escrito de la decisión en un plazo de dos (2) días desde la entrega del aviso original de la decisión.
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