Fraude

Molina Healthcare of Michigan ("Molina") busca mantener los más altos estándares éticos en la provisión de beneficios y servicios de atención médica y respalda los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para hacer cumplir las prohibiciones de prácticas fraudulentas por parte de proveedores u otras entidades relacionadas con la provisión de servicios de atención médica.

Definiciones:

"Abuso" se refiere a las prácticas que son incompatibles con las prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el Mercado o reembolsos por servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto también incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el Mercado.

"Fraude" se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales.

El "desperdicio" es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención.

Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos

La Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas. Esta ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de Estados Unidos. El término "deliberadamente" quiere decir que una persona, con respecto a la información:

 

• Tiene conocimiento real de la falsedad en la información de la reclamación;
• Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
• Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.

 

El acto no requiere que exista prueba de un intento específico de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.

Un fraude de atención médica es:

Un fraude de atención médica incluye, pero no se limita a, hacer declaraciones falsas de manera intencionada, falsificaciones u omisiones deliberadas de hechos materiales, registros, facturas, reclamaciones u otros formularios con el fin de obtener un pago, compensación o reembolso de servicios de atención médica.

Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso
Los fraudes, el desperdicio y el abuso en la atención médica son mayores cada año. Molina y otros organismos estatales y federales trabajan juntos para prevenir los fraudes. A continuación presentamos algunos consejos útiles para que usted pueda ayudar a prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica:

• No entregue su tarjeta o su número de identificación (ID) de Molina a nadie, excepto a su médico, clínica, hospital o otro proveedor de atención médica.
• No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación (ID) de Molina.
• Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
• Cuando le surtan una receta, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
• Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
• Si extravía o le roban su tarjeta de identificación (ID) de Molina, notifíquelo de inmediato.
   

Cómo denunciar fraudes, desperdicio y abusos

Puede denunciar los casos de presuntos fraudes y abusos al funcionario de cumplimiento de Molina. Usted tiene el derecho de denunciar en forma anónima sus inquietudes a Molina. Cuando denuncie un asunto, proporcione tanta información como sea posible. Cuanto más información proporcione, más probabilidades habrá de que la situación se revise y resuelva favorablemente. Recuerde incluir la siguiente información al denunciar un presunto fraude o abuso.

• Naturaleza de la reclamación
• Los nombres de las personas o entidades involucradas en un presunto fraude o abuso, lo que incluye la dirección, el número de teléfono, el número de identificación (ID) y cualquier otra información identificativa.

Puede denunciar los fraudes, desperdicio y abusos a Molina Healthcare a través de una de las siguientes formas:

Teléfono

La Línea de Alertas de Molina Healthcare está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo atenderán a cualquier hora (día o noche), durante el fin de semana o incluso en días feriados.

Para denunciar un problema por teléfono, llame gratis al (866) 606-3889.

Por Internet
Para denunciar un asunto por Internet, visite: https://molinahealthcare.AlertLine.com.

Correo normal

Escriba (indique que es confidencial) a: 

 

Molina Healthcare of Michigan

Atención: Compliance Officer

880 W. Long Lake Rd, Suite 600

Troy, MI 48098

Teléfono: (866) 606-3889

Fax: (855) 502-4911

Correo electrónico: MHMCompliance@MolinaHealthcare.com

También puede presentar una denuncia de fraude, desperdicio o abuso a:

Michigan Department of Health and Human Services

Office of Inspector General
PO Box 30062
Lansing, MI 48909
Teléfono: (855) MI-FRAUD o (855) 643-7283
En línea: http://Michigan.gov/fraud