Reclamos y apelaciones

Abrir como una nueva ventana para la encuesta Realizar encuesta

QUEJAS

¿Qué es un reclamo?


Un reclamo es una insatisfacción que usted tiene con Molina o con cualquier proveedor participante que no está relacionado a la denegación de los servicios de atención médica. Por ejemplo, puede estar insatisfecho con las horas de disponibilidad de su médico. Los asuntos relacionados a la denegación de servicios de atención médica son Apelaciones, y deben presentarse ante Molina o el Departamento de Seguros de Ohio en la manera descrita en la sección de apelaciones internas a continuación.

Molina reconoce el hecho de que usted no siempre puede ser satisfecho con la atención y los servicios proporcionados por nuestros médicos, hospitales y otros proveedores contratados. Deseamos saber acerca de sus inquietudes y cualquier queja que usted tenga. Responderemos su queja antes de los 60 días de la fecha en que la recibamos.

Puede comunicarse con Molina para recibir ayuda sobre cómo presentar su queja por teléfono, correo postal o fax usando la siguiente información de contacto.

Appeals and Grievances Department (Departamento de Reclamos y Apelaciones)
Dirección: Departamento de Quejas y Apelaciones de Molina Healthcare of Ohio, Inc.
P.O. Box 349020
Columbus, Ohio 43234-9020
Teléfono: (888) 296-7677,
De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este.
TTY: (800) 750-0750 o 711
Sitio web: www.molinahealthcare.com
Puede ponerse en contacto con el Departamento de Seguros de Ohio:
Departamento de Asuntos del Consumidor de Seguros de Ohio
Dirección: Ohio Department of Insurance
ATTN: Consumer Affairs
50 West Town St. Suite 300
Columbus, Ohio 43215
Teléfono: (800) 686-1526
(614) 644-2673
Fax: (614) 644-3744
TTY: (614) 644-3745
Sitio web: https://www.insurance.ohio.gov/Consumer/Pages/ConsumerTab1.aspx
Presente un reclamo de http://insurance.ohio.gov/Consumer/OCS/Pages/ConsCompl.aspx

DECISIONES DE RECLAMOS, APELACIONES INTERNAS Y REVISIÓN EXTERNA


Definiciones


  • Para los fines de esta sección, “Determinación de beneficios adversa” significa una decisión tomada por Molina para rechazar, reducir o finalizar un servicio de atención médica solicitado o un pago completo o parcial que incluye todo lo siguiente:
    • la determinación de que el servicio de atención médica no cumple con los requisitos de Molina para la necesidad médica, conveniencia, entorno de atención médica, nivel de atención o efectividad, que incluye tratamientos experimentales o de investigación;
    • la determinación de que el servicio de atención médica no es un servicio cubierto; o
    • la imposición de una fuente de exclusión de una lesión, red u otra limitación sobre los beneficios que de otra forma estarían cubiertos.
  • No emitir una cobertura de seguro de salud individual a un solicitante que incluye determinaciones de elegibilidad iniciales.
  • Rescindir la cobertura de un plan de beneficios de salud.

“Determinación final adversa de beneficios”

significa una determinación adversa de beneficios que se mantiene después del proceso de apelación interna. Si el período permitido para la apelación interna transcurre sin una determinación de Molina, se considerará que la apelación interna se considerará como una determinación final adversa de beneficios.

“Servicios de atención urgente”

significa atención médica u otros servicios prestados para tratar una afección en la que la aplicación del plazo para tomar una determinación de atención de rutina o atención que no es potencialmente mortal:
  • podría poner en grave peligro la vida, la salud o la seguridad del paciente o de otras personas debido a un estado piscológico del paciente;
  • en la opinión de un profesional de la medicina con conocimientos de la afección médica o conductual del paciente, dejaría al paciente sujeto a sufrir consecuencias negativas en su salud sin la atención o el tratamiento que son el objeto de la solicitud.

designar un representante.


Si un miembro quisiera que alguien actúe en su nombre en relación con un reclamo o una apelación de una determinación de beneficios adversa, el miembro puede nombrar a un representante autorizado. Los miembros deben enviar la información de contacto, que incluya el nombre, la dirección y el teléfono, de su representante a:
Appeals and Grievances Department (Departamento de Reclamos y Apelaciones)
Dirección: Departamento de Quejas y Apelaciones
de Molina Healthcare of Ohio, Inc.
P.O. Box 349020
Columbus, Ohio 43234-9020
Teléfono: (888) 296-7677,
De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este
TTY: (800) 750-0750 o 711
Fax: (866) 713-1891
 

Debe pagar el costo de toda persona que contrate para representarlo o ayudarlo.

DECISIONES DE RECLAMOS


Luego de que se haya realizado una determinación sobre un reclamo, le notificaremos de una determinación favorable o una determinación adversa de beneficios dentro de un tiempo razonable de la siguiente manera:

Tipos de solicitudes Plazo para tomar una decisión Margen de tiempo para el aviso de la decisión
Reclamo previo al servicio Entre cuarenta y ocho horas para servicios de atención médica urgente o días naturales para cualquier autorización previa que sea para servicios de atención médica urgente, a partir del momento en que se recibe la solicitud.(Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación). Entre cuarenta y ocho horas para servicios de atención médica urgente o días naturales para cualquier autorización previa que sea para servicios de atención médica urgente, a partir del momento en que se recibe la solicitud.(Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación).
Reclamo de servicio concurrente 24 horas desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación). 24 horas desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación).
Reclamo posterior al servicio 30 días desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación). 30 días desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación.Molina le informará el motivo de la denegación).


Tenga en cuenta lo siguiente: Las solicitudes de información adicional para servicios de atención médica urgente se realizarán dentro de las 24 horas de acuerdo con la ley estatal.

Si en la apelación se determina la necesidad médica y se requiere una autorización previa para el beneficio, la determinación también incluirá la autorización del beneficio.

Reclamo de servicio de atención urgente: un reclamo que incluye servicios de atención urgente se procesa tan pronto como sea posible dadas las circunstancias y siempre se procesa en un plazo máximo de 48 horas a partir de la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará del motivo de la denegación). O bien, de ser más corto, se procesarán dentro del período solicitado conforme al Artículo 2719 de la Ley Federal de Servicios de Salud Pública y a las normas y reglamentaciones subsiguientes.

Avisos de denegación inicial



Se le proveerá un aviso de una determinación adversa de beneficios (que incluye una denegación de reclamo parcial) por correo, franqueo pagado, por FAX o por correo electrónico, según proceda, dentro de los períodos de tiempos mencionados anteriormente. En relación con las determinaciones adversas de beneficios que consisten en un servicio de atención médica urgente, se le proveerá un aviso oralmente dentro de los períodos de tiempo mencionados anteriormente. Si se provee un aviso oral, el aviso escrito debe entregarse a más tardar a los 3 días posteriores al aviso oral.

Un aviso de determinación adversa de beneficios identificará el reclamo en cuestión, expresará la razón específica para la determinación adversa de beneficios (incluso la denegación y su significado) y las prestaciones del producto específicas sobre el cual basamos la determinación y la información de contacto del Departamento de Seguros de Ohio, disponible para asistirlo en los procesos internos y externos de apelación. El aviso también incluirá una descripción de toda información adicional necesaria para perfeccionar el reclamo y una explicación de por qué dicha información es necesaria. El aviso informará si el mismo se basó en una norma de producto interno, protocolo o criterio similar sobre la denegación del reclamo. Se le otorgará una copia gratuita de la norma, protocolo o criterio similar. Además de la información provista en el aviso, tiene el derecho de solicitar los códigos de diagnóstico y tratamiento y las descripciones sobre las que se basa la determinación.

El aviso describirá los procedimientos de revisión de Molina y todos los límites de tiempo aplicables a dichos procedimientos posteriores a una determinación adversa de beneficios en revisión.

Si una determinación adversa de beneficios está basada en una necesidad médica, tratamiento experimental o de investigación o exclusión similar o limitación, el aviso proveerá una explicación gratuita de las bases clínicas o científicas para la determinación. La explicación se aplicará a los términos del producto de su circunstancia médica.

En caso de que la determinación adversa de beneficios implique un reclamo de servicio de atención médica urgente, el aviso proveerá una descripción de los procedimientos de revisión expedidos que describiremos a continuación.


APELACIONES INTERNAS


Debe apelar una determinación adversa de beneficios dentro de los 180 días luego de recibir el aviso por escrito de la denegación (o denegación parcial). Puede apelar una determinación adversa de beneficios en términos de un aviso por escrito enviado para nosotros, en persona, oralmente o mediante correo o franqueo pagado.

Su petición deberá incluir:
  • La fecha de su petición.
  • Su nombre (imprimir o escribir).
  • La fecha en que el servicio fue denegado.
  • Su número de identificación, número de reclamo y nombre del proveedor como se muestra en la explicación de sus beneficios de atención médica que recibirá automáticamente cuando procesemos su reclamo.


Deberá tener una copia de la petición para sus registros ya que no se le devolverá.

Puede solicitar una apelación interna acelerada oral o por escrito de una determinación adversa de beneficios que implique un servicio de atención médica urgente. En ese caso, toda la información necesaria se transmitirá entre Molina y usted por teléfono, FAX, u otro método rápido similar disponible en la medida permitida por las leyes aplicables.

También puede solicitar una revisión externa acelerada de una determinación de beneficios adversa que implique un servicio de atención médica urgente al mismo tiempo en que se solicita una apelación interna acelerada de una determinación de beneficios de adversa si su médico tratante certifica que la determinación de beneficios adversa implica una afección médica que puede comprometer seriamente su vida o su salud o puede comprometer su capacidad de recobrar función máxima si se trata luego del período de tiempo de una apelación interna acelerada (es decir, 72 horas). No puede presentar una petición para una revisión externa acelerada a menos que presente además una apelación interna acelerada. La determinación de las apelaciones de las determinaciones adversas de beneficios se llevará a cabo inmediatamente, no aplazará la determinación inicial y no será realizada por la persona que lleva a cabo la determinación adversa de beneficios inicial o un subordinado de esa persona. La determinación tendrá en cuenta todos los comentarios, documentos, informes y demás información que presente relacionados al reclamo.

En la apelación, puede revisar los documentos relevantes, solicitar copias de cualquier información importante (proporcionada sin cargo) y enviar sus inquietudes y comentarios por escrito. A pedido, también puede tener acceso a la identificación de cualquier experto médico o vocacional cuyo asesoramiento fue obtenido a nombre Molina en relación a la determinación adversa de beneficios que está siendo apelada, según lo permitido por la ley aplicable.

Si basamos la determinación adversa de beneficios completa o en parte sobre un juicio médico que incluye las determinaciones sobre si un tratamiento, fármaco u otro servicio en particular es experimental o de investigación, o no es médicamente necesario o adecuado, la persona que decide sobre la apelación consultará con un profesional de atención médica que tenga una capacitación y experiencia adecuadas en el campo de la medicina involucrada en el juicio médico. El profesional de atención médica de asesoramiento no será la misma persona que decide sobre la apelación inicial o un subordinado de esa persona.

Si se basan en pruebas nuevas o adicionales o si se utilizan fundamentos nuevos o adicionales durante el proceso de apelación interno, le proveeremos la evidencia o fundamentos de forma gratuita tan pronto como sea posible y antes de la toma de decisiones de las apelaciones para darle la oportunidad de responder. Sin embargo, si recibimos evidencias nuevas o adicionales de manera tan tardía que no se la podamos proporcionar para que aproveche a tiempo esa oportunidad razonable de responder, se suspenderá el período para proporcionar el aviso de nuestra decisión sobre la apelación hasta que tenga la oportunidad razonable de responder. Después de responder o de tener la oportunidad razonable de hacerlo y no llevarlo a cabo, le notificaremos de nuestra decisión tan pronto como sea posible,considerando las circunstancias médicas.

Su cobertura seguirá en vigor pendiente del resultado de su apelación interna.

Períodos para decisiones sobre la apelación


Para apelaciones de determinaciones adversas de beneficios, tomaremos decisiones y proveeremos avisos de las decisiones de la siguiente manera:

PLAZO PARA RESPONDER A UNA APELACIÓN
TIPOS DE PLAZO PARA TOMAR UNA DECISIÓN
DECISIONES DE SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE PLAZO MÁXIMO DE 48 HORAS desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación.
DECISIONES PREVIAS AL SERVICIO PLAZO MÁXIMO DE 30 DÍAS desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación.
DECISIONES POSTERIORES AL SERVICIO PLAZO MÁXIMO DE 30 DÍAS desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación.


Un reclamo o una apelación de atención urgente que incluye servicios de atención urgente se procesa tan pronto como sea posible dadas las circunstancias y siempre se procesa en un plazo máximo de 48 horas a partir de la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará del motivo de la denegación). O bien, de ser más corto, se procesarán dentro del período solicitado conforme al Artículo 2719 de la Ley Federal de Servicios de Salud Pública y a las normas y reglamentaciones subsiguientes.

Avisos de denegación de apelaciones



Se le proveerá un aviso de una determinación adversa de beneficios final (que incluye una denegación parcial) por correo, franqueo pagado, por FAX o por correo electrónico, según proceda, dentro de los períodos de tiempos mencionados anteriormente.

El aviso de que hemos denegado una apelación de reclamo incluirá:

  • Información suficiente para identificar el reclamo en cuestión;
  • la razón o los motivos específicos para la determinación de beneficios adversa final, incluso el código de denegación y su significado;
  • referencia a la prestación de un servicio específico sobre el cual se basa la determinación;
  • una declaración que tiene derecho a recibir, bajo demanda y sin cargos, con acceso razonable y copias de todos los documentos, registros y cualquier otra información relevante para su reclamo de los beneficios;
  • si nos basamos en una norma, protocolo o criterio similar interno de Molina para denegar el reclamo, entonces se le enviará gratuitamente una copia de esa norma,
    • protocolo o criterio similar, junto con un análisis de nuestra decisión;
  • una declaración de su derecho a una revisión externa, una descripción del proceso de
    • revisión externa y los formularios para presentar una solicitud de revisión externa, que incluyen los formularios de autorización para que Molina divulgue la información médica protegida pertinente a la revisión externa; y
  • si basamos una determinación adversa de beneficios final en una necesidad médica, tratamiento experimental o en investigación o exclusión similar o limitación, el aviso proveerá una explicación gratuita de las bases clínicas o científicas para la determinación. La explicación se aplicará a los términos de este Contrato de su circunstancia médica.
  • Aviso de las opciones alternativas y voluntarias para resolver la disputa, si corresponde
  • Para asistencia con apelaciones, reclamos o el proceso de revisión externa puede escribir o llamar a:
 

Ohio Department of Insurance Attn: Consumer Affairs
50 West Town Street Suite 300
Columbus, OH 43215-1067
Asuntos del consumidor: https://www.insurance.ohio.gov/Consumer/Pages/ConsumerTab1.aspx
Quejas del consumidor: http://Insurance.ohio.gov/Consumer/OCS/Pages/ConsCompl.aspx
Phone: 1 (614) 644-2673 o 1 (800) 686-1526 o
TDD (dispositivos de telecomunicaciones para personas con dificultades auditivas): 1 (614) 644-3745
Fax: 1 (614) 644-3744

Además de la información provista en el aviso, tiene el derecho de solicitar los códigos de diagnóstico y tratamiento y las descripciones sobre las que se basa la determinación.

Descargar la aplicación móvil My Molina

Puede realizar un pago, cambiar de médico, consultar el historial del servicio y solicitar una nueva tarjeta de identificación desde la palma de su mano.