Administrador De Beneficios De Atención Médica

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Administrador De Beneficios De Atención Médica
Molina Healthcare Of Washington
Mercado De 2024

Nombre de la entidad Servicio de HCBM proporcionado
Revisiones médicas avanzadas
 Resolución de disputas, quejas o apelaciones relacionadas con determinaciones o la utilización de beneficios
Change Healthcare Technologies LLC Ajuste de riesgo
Procesamiento y revisión de precios de reclamaciones 
CVS Caremark Red de farmacias
Pago de reclamaciones Administración de reembolsos
Centro de llamadas de farmacia 
FirstSource Transaction Services LLC Procesamiento y revisión de precios de reclamaciones
Resolución de disputas, quejas o apelaciones relacionadas con determinaciones o la utilización de beneficios 
HealthPlan Services Inc. (WIPRO) Facturación y pagos de primas
Determinaciones de elegibilidad 
Servicios clínicos de Molina Determinaciones de beneficios
Determinaciones de necesidad médica
Revisión de utilización
Resolución de disputas, quejas o apelaciones relacionadas con determinaciones o la utilización de beneficios
Molina Healthcare Inc. Autorización previa o preautorización de beneficios o atención
Certificación de beneficios o atención
Determinaciones de beneficios
Procesamiento de reclamaciones y revalorización de servicios y procedimientos
Gestión de resultados
Acreditación y reacreditación de proveedores
Pago o autorización de pago a proveedores y centros por servicios o procedimientos
Administración de la red de proveedores
Gestión de enfermedades
New Century Health Revisión de utilización 
OptumInsight Inc. Procesamiento y revisión de precios de reclamaciones
Resolución de disputas, quejas o apelaciones relacionadas con determinaciones o la utilización de beneficios 


Un administrador de beneficios de atención médica (health care benefit manager, HCBM) es cualquier persona o entidad que presta servicios a una aseguradora de salud o un programa de beneficios del empleado. Los HCBM afectan directa o indirectamente la determinación o el uso de los beneficios para o el acceso del paciente a los servicios de atención médica, medicamentos y suministros.

Los HCBM incluyen, entre otros, tipos de beneficios especializados como farmacia, radiología, laboratorio y salud mental.

Los servicios de un HCBM también incluyen:

  • Autorización previa o preautorización de beneficios o atención
  • Certificación de beneficios o atención
  • Determinaciones de necesidad médica
  • Revisión de utilización
  • Determinaciones de beneficios
  • Procesamiento de reclamaciones y revalorización de servicios y procedimientos
  • Gestión de resultados
  • Acreditación y reacreditación de proveedores
  • Pago o autorización de pago a proveedores y centros por servicios o procedimientos
  • Resolución de disputas, quejas o apelaciones relacionadas con determinaciones o la utilización de beneficios
  • Administración de la red de proveedores
  • Gestión de enfermedades

A partir del 1 de enero de 2022, los administradores de beneficios de atención médica (health care benefit manager, HCBM) deberán registrarse en la Oficina del Comisionado de Seguros (Office of the Insurance Commissioner, OIC) del estado de Washington.

Para obtener más información sobre los administradores de beneficios de atención médica, visite el sitio web de la OIC en https://www.insurance.wa.gov/registering-health-care-benefit-manager-hcbm

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Puede realizar un pago, cambiar de médico, consultar el historial del servicio y solicitar una nueva tarjeta de identificación desde la palma de su mano.