Reclamos y apelaciones

O puede rellenar y enviar por correo el siguiente formulario:

Formulario de solicitud de apelación o queja del miembro

APELACIONES

Definiciones

Los términos usados en esta sección de apelaciones tienen las siguientes definiciones:

"Determinación adversa de beneficios" se refiere a:

• la denegación de la solicitud de un servicio o la declinación para proveer o hacer un pago (total o parcial) de un beneficio;
• toda reducción o terminación de un beneficio, o cualquier otra determinación de cobertura que resuelva que una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía u otro servicio de atención médica no cumple los requisitos de Molina con respecto a la necesidad desde un punto de vista médico, pertinencia, ámbito de atención médica o nivel de eficacia; o
• basándose en forma total o parcial en una decisión médica, incluye la declinación para cubrir servicios porque se determinó que son experimentales, estéticos, están en fase de investigación, no son necesarios desde un punto de vista médico o no son pertinentes.
• Una decisión por parte de Molina de denegar cobertura basándose en una determinación inicial de elegibilidad.

Una determinación adversa de beneficios es también una rescisión de cobertura, así como cualquier otra cancelación o interrupción de cobertura que tenga un efecto retroactivo, excepto cuando dicha cancelación o interrupción se debe al incumplimiento del pago oportuno de las primas o las contribuciones requeridas para el costo de la cobertura.

La denegación del pago de servicios o cargos (en forma total o parcial) en virtud de los contratos de Molina con los proveedores de la red, donde usted no es responsable por dichos servicios o cargos, no es una determinación adversa de beneficios.

"Representante autorizado" se refiere a: una persona autorizada por escrito por usted o las leyes estatales para actuar en su representación en las solicitudes de servicios de atención médica, obtención de pagos por reclamaciones o durante el proceso interno de apelación. Un proveedor de atención médica puede actuar en representación suya sin su consentimiento expreso cuando se trata de un servicio de atención de urgencia.

“UID”: es la sigla en inglés del Departamento de Seguros de Utah.

"Determinación adversa de beneficios final": se refiere a una determinación adversa de beneficios que se ratifica luego del proceso interno de apelación. Si el plazo permitido para la apelación interna transcurre sin una determinación por parte de Molina Healthcare, se considerará que el resultado de la apelación interna es una determinación adversa de beneficios final.

"Reclamación posterior al servicio": significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios para un servicio que ya ha sido proporcionado.

"Reclamación previa al servicio": significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios para un servicio que no ha sido proporcionado.

"Reclamación de servicios de atención de urgencia": significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios y que el servicio no ha sido proporcionado, en casos donde la aplicación de los plazos de las apelaciones no urgentes podría poner en peligro:

• Su vida o salud o la vida o salud de su hijo por nacer; o
• En la opinión del médico tratante, usted estaría sujeto a un dolor agudo que no podría controlarse en forma adecuada sin la atención o el tratamiento que es el tema central de la reclamación.

Apelación interna

Usted, su representante autorizado, un proveedor o centro tratante pueden presentar una apelación de una determinación adversa de beneficios. Molina le proporcionará los formularios necesarios para iniciar la apelación.

Puede solicitar estos formularios llamando a Molina al número que aparece en la tarjeta de identificación (ID) de miembro. Si bien no es obligatorio que usted use el formulario preimpreso de Molina, Molina recomienda encarecidamente que las apelaciones se presenten en dicho formulario para facilitar el registro, identificación, procesamiento y seguimiento de la apelación a través del proceso de revisión.

Si necesita ayuda para preparar la apelación, o para presentar una apelación en forma verbal, puede llamar a Molina para solicitar asistencia a los números:

Molina Healthcare of Utah, Inc.

Atención: Grievance and Appeals Coordinator

PO Box 182273

Chattanooga, TN 37422

Si tiene dificultades de audición, puede comunicarse con Molina a través del servicio nacional de retransmisión al 711.

Usted (o sus representantes autorizados) deben presentar una apelación en un plazo de 180 días desde la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios.

Molina le enviará a usted (o a su representante autorizado) una carta de confirmación del recibo de la apelación en un plazo de cinco días hábiles desde la fecha de su recepción.

La apelación será revisada por personal que no participó en la determinación adversa de beneficios e incluirá la opinión de un profesional de atención médica de la misma especialidad o de una similar a la que normalmente maneja el tipo de servicio médico bajo revisión.

Agotamiento del proceso

Los procedimientos y el proceso que anteceden son obligatorios y deben agotarse antes de establecer un litigio o someterse a un arbitraje o a un proceso administrativo en relación con los temas comprendidos en la sección de reclamos y apelaciones.

Reglas generales e información

Las reglas generales con respecto al proceso de reclamos y apelaciones de Molina comprenden lo siguiente:

• Usted debe cooperar plenamente con Molina en nuestro esfuerzo para revisar y resolver prontamente un reclamo o una apelación. En el caso de que usted no coopere plenamente con Molina, se considerará que ha renunciado a su derecho de que se procese un reclamo o una apelación dentro de los plazos descritos previamente.
• Molina le ofrecerá una reunión telefónica. Se harán los arreglos necesarios para que la conferencia telefónica tenga lugar en nuestras oficinas administrativas. Molina hará los arreglos telefónicos sin cargo adicional para usted.
• Durante el proceso de revisión, los servicios en cuestión serán revisados sin tomar en cuenta la decisión tomada en la determinación inicial.
• Molina le entregará pruebas informativas nuevas o adicionales que contemplen, se basen o se generen en relación con la apelación, y que no estaban disponibles cuando se tomó la determinación adversa de beneficios inicial. Un proceso de revisión "completo y justo" requiere que Molina envíe directamente toda la información médica nueva a la revisión, de modo que usted tenga la oportunidad de revisar el expediente de la reclamación.

Números de teléfono y direcciones

Puede comunicarse con un coordinador de reclamos y apelaciones de Molina al número que aparece en la carta de confirmación o en el aviso de determinación adversa de beneficios o determinación adversa de beneficios final. A continuación, encontrará una lista de números de teléfono y direcciones para reclamos y apelaciones.

Utah Insurance Commissioner

Suite 3110

State Office Building

Salt Lake City UT 84114

801 538-3077

healthappeals.uid@utah.gov

Molina Healthcare of Utah, Inc.

Atención: Complaints and Appeals Coordinator

PO Box 182273

Chattanooga, TN 37422

www.molinahealthcare.com

PROCESO DE REVISIÓN INDEPENDIENTE

Puede solicitar una revisión independiente de una determinación adversa de beneficios solo después de haber agotado el proceso de revisión interna de Molina Healthcare descrito anteriormente, salvo que: (1) Molina Healthcare convenga en no aplicar nuestro proceso de revisión interna; (2) Molina Healthcare no ha cumplido con todos los requisitos de nuestro proceso de revisión, excepto en los casos en que esos incumplimientos son infracciones menores que no causan, ni tienen probabilidad de causar, daños o perjuicios al miembro y que no sean parte de una práctica o patrón de no cumplir los requisitos; o (3) usted ha solicitado una revisión independiente expedita al mismo tiempo que solicitó una revisión interna expedita.

Reglas que se aplican a todas las solicitudes de revisión independiente

Molina pagará el costo para que una organización de revisión independiente realice una revisión de una determinación adversa de beneficios. Usted puede solicitar una revisión independiente sin considerar el importe monetario de la reclamación o de los servicios involucrados.

Debe presentar una solicitud de una revisión independiente al Comisionado de Seguros de Utah en un plazo no mayor a 180 días desde que reciba el aviso de la determinación adversa de beneficios final de Molina Healthcare. Si envía la solicitud a Molina Healthcare, nosotros la reenviaremos al Comisionado de Seguros de Utah en un plazo de 1 día hábil desde su recibo. Debe usar el formulario de solicitud de revisión independiente que encontrará en www.insurance.utah.gov, o puede llamar al Centro de Asistencia al Cliente al (800) 858-3973 para presentar la solicitud.

La solicitud de revisión independiente debe contener una autorización para que las partes necesarias obtengan registros médicos a fin de tomar una decisión sobre la solicitud de revisión independiente.

La decisión de la revisión independiente es vinculante para Molina Healthcare y el miembro, excepto en la medida que otras reparaciones estén disponibles en virtud de las leyes federales y estatales.

Reglas que aplican a las solicitudes de revisión independiente estándar

Tras el recibo del formulario de revisión independiente, el Comisionado de Seguros de Utah enviará de inmediato una copia de la solicitud a Molina Healthcare. En un plazo de cinco días hábiles desde el recibo de la solicitud, Molina determinará si: (a) la persona era miembro en el momento en que se produjo la rescisión o se solicitó o proporcionó el servicio de atención médica; (b) el servicio de atención médica que es el tema central de la determinación adversa de beneficios es un servicio cubierto; (c) el miembro ha agotado el proceso de revisión interna de Molina Healthcare descrito anteriormente; y (d) el miembro ha proporcionado toda la información y los formularios que se requieren para una revisión independiente.

En un plazo de un día hábil después de tomar estas determinaciones, Molina Healthcare notificará al Comisionado de Seguros de Utah y a usted por escrito de si la solicitud está completa y es elegible para una revisión independiente. Si la solicitud no está completa, Molina Healthcare les informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito de la información o los materiales necesarios para completar la solicitud.

Si la solicitud no es elegible para una revisión independiente, Molina Healthcare les informará por escrito a usted y al Comisionado de Seguros de Utah de los motivos por los cuales la solicitud no es elegible para una revisión independiente e informará al miembro que la determinación puede apelarse al Comisionado de Seguros de Utah. El Comisionado de Seguros de Utah puede decidir de conformidad con los términos y condiciones de esta Evidencia de Cobertura que la solicitud es elegible para una revisión independiente, a pesar de una determinación de Molina Healthcare que indique que la solicitud no es elegible; en este caso, la solicitud será revisada en forma independiente.

Si la solicitud es elegible para una revisión independiente, el Comisionado de Seguros de Utah:

• Asignará en forma aleatoria una organización de revisión independiente de la lista de organizaciones de revisión independientes aprobadas, basándose en el tipo de servicio médico que es el asunto de la revisión;
• Notificará a Molina Healthcare de la organización asignada y solicitará a Molina Healthcare que proporcione a la organización de revisión independiente en un plazo de 5 días hábiles todos los documentos y la información que fueron considerados al tomar la determinación adversa de beneficios; y
• Lo notificará a usted de que la solicitud ha sido aceptada y le dirá que puede presentar información adicional a la organización de revisión independiente en un plazo de 5 días hábiles desde el recibo del aviso del Comisionado de Seguros de Utah. La organización de revisión independiente reenviará a Molina Healthcare toda la información que usted presente en un plazo de un día hábil desde su recibo.

La organización de revisión independiente proporcionará un aviso para ratificar o revocar la determinación adversa de beneficios en un plazo de 45 días calendario a usted, a Molina Healthcare y al Comisionado de Seguros de Utah. Si se revoca la determinación adversa de beneficios, Molina Healthcare aprobará la cobertura que fue el tema central de la determinación adversa de beneficios y procesará todos los beneficios que haga falta en un plazo de un día hábil desde el aviso.

Reglas que se aplican a las solicitudes de revisión independiente expeditas

Puede solicitar la revisión independiente expedita cuando la determinación adversa de beneficios:

• Tiene relación con una afección médica que pondría gravemente en peligro la vida o la salud del miembro o la capacidad de miembro de recuperar el máximo de una función;
• En la opinión del proveedor que atiende al miembro, el miembro estaría sujeto a un dolor agudo que no podría controlarse en forma adecuada sin la atención o el tratamiento que es el tema central de la determinación adversa de beneficios; o
• Existen inquietudes sobre las internaciones, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o servicio de atención médica para el cual el miembro recibió servicios de emergencia, pero no ha sido dado de alta aún del centro médico.

Tras el recibo del formulario de solicitud de revisión independiente, el Comisionado de Seguros de Utah enviará de inmediato una copia de la solicitud a Molina Healthcare. Inmediatamente después de recibirlo, Molina Healthcare determinará si: (a) la persona era miembro en el momento en que se solicitó o proporcionó el servicio de atención médica; (b) el servicio de atención médica que es el tema central de la determinación adversa de beneficios es un servicio cubierto; y (c) el miembro ha proporcionado toda la información y los formularios que se requieren para una revisión independiente expedita.

Molina Healthcare notificará de inmediato al Comisionado de Seguros de Utah y a usted de si la solicitud está completa y es elegible para una revisión independiente expedita. Si la solicitud no está completa, Molina Healthcare les informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito de la información o los materiales necesarios para completar la solicitud.

Si la solicitud no es elegible para una revisión independiente expedita, Molina Healthcare les informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito de los motivos por los cuales la solicitud no es elegible para una revisión independiente expedita y le informará a usted que la determinación puede apelarse al Comisionado de Seguros de Utah. El Comisionado de Seguros de Utah puede decidir de conformidad con los términos y condiciones de esta Evidencia de Cobertura que la solicitud es elegible para una revisión independiente expedita, a pesar de una determinación de Molina Healthcare que indique que la solicitud no es elegible; en este caso, la solicitud será revisada en forma independiente.

Si la solicitud es elegible para una revisión independiente expedita, el Comisionado de Seguros de Utah:

• Asignará en forma aleatoria una organización de revisión independiente de la lista de organizaciones de revisión independientes aprobadas, basándose en el tipo de servicio médico que es el asunto de la revisión.
• Notificará a Molina Healthcare de la organización asignada y solicitará a Molina Healthcare que en un plazo de un (1) día hábil proporcione a la organización de revisión independiente todos los documentos y la información que fueron considerados al tomar la determinación adversa de beneficios; y
• Le notificará a usted que la solicitud ha sido aceptada y le dirá que puede presentar información adicional a la organización de revisión independiente en un plazo de un (1) día hábil desde el recibo del aviso del Comisionado de Seguros de Utah. La organización de revisión independiente reenviará a Molina Healthcare toda la información que usted presente en un plazo de un día hábil desde su recibo.

La organización de revisión independiente, en cuanto sea posible, pero nunca después de 72 horas del recibo de la solicitud de una revisión independiente expedita, les proporcionará a usted, a Molina Healthcare y al Comisionado de Seguros de Utah un aviso con su decisión de ratificar o revocar la determinación adversa de beneficios. Si el aviso no es por escrito, la organización de revisión independiente deberá proveer una confirmación escrita de su decisión en un plazo de 48 horas desde la fecha de la notificación de la decisión. Si se revoca la determinación adversa de beneficios, Molina Healthcare aprobará la cobertura que fue el tema central de la determinación adversa de beneficios y procesará todos los beneficios que haga falta en un plazo de un día hábil desde el aviso.

Reglas que se aplican a las solicitudes de revisión independiente basadas en servicios o tratamientos experimentales o en fase de investigación

Si presenta una solicitud de revisión independiente que tiene relación con un servicio o un tratamiento experimental o en fase de investigación, la solicitud debe contener una certificación del médico del miembro que indique que: (a) un servicio o un tratamiento médico habitual no ha sido eficaz para mejorar la afección del miembro; (b) los servicios o los tratamientos médicos habituales no son adecuados desde un punto de vista médico para el miembro; o (c) no hay un servicio o un tratamiento médico cubierto por el plan que sea más beneficioso que el servicio o el tratamiento recomendado o solicitado.

Tras el recibo del formulario de solicitud de revisión independiente que tiene relación con servicios o tratamientos experimentales o en fase de investigación, el Comisionado de Seguros de Utah enviará de inmediato una copia de la solicitud a Molina Healthcare. En un plazo de cinco días hábiles, o de un día hábil para las solicitudes expeditas, desde el recibo de la solicitud, Molina determinará si : (a) la persona era miembro en el momento en que se solicitó o proporcionó el servicio de atención médica; (b) el servicio de atención médica que es el tema central de la determinación adversa de beneficios es un servicio cubierto, con la excepción de que el servicio o el tratamiento sea experimental o esté en fase de investigación para una afección médica particular y no aparezca explícitamente en la Evidencia de Cobertura como un beneficio excluido; (c) usted ha agotado el proceso de revisión interna de Molina descrito anteriormente, salvo que la solicitud sea para una revisión expedita; y (d) usted ha proporcionado toda la información y los formularios que se requieren para una revisión independiente.

En un plazo de un día hábil después de tomar estas determinaciones, Molina Healthcare notificará al Comisionado de Seguros de Utah y a usted por escrito de si la solicitud está completa y es elegible para una revisión independiente. Si la solicitud no está completa, Molina Healthcare les informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito de la información o los materiales necesarios para completar la solicitud.

Si la solicitud no es elegible para una revisión independiente, Molina Healthcare les informará por escrito a usted y al Comisionado de Seguros de Utah de los motivos por los cuales la solicitud no es elegible para una revisión independiente y le informará a usted que la determinación puede apelarse al Comisionado de Seguros de Utah. El Comisionado de Seguros de Utah puede decidir de conformidad con los términos y condiciones de esta Evidencia de Cobertura que la solicitud es elegible para una revisión independiente, a pesar de una determinación de Molina Healthcare que indique que la solicitud no es elegible; en este caso, la solicitud será revisada en forma independiente.

Si la solicitud es elegible para una revisión independiente, el Comisionado de Seguros de Utah:

• Asignará en forma aleatoria una organización de revisión independiente de la lista de organizaciones de revisión independientes aprobadas, basándose en el tipo de servicio médico que es el asunto de la revisión.
• Notificará a Molina Healthcare de la organización asignada y solicitará a Molina Healthcare que proporcione a la organización de revisión independiente en un plazo de cinco días hábiles, o un día hábil para una solicitud de revisión expedita, todos los documentos y la información que fueron considerados al tomar la determinación adversa de beneficios; y
• Le notificará a usted que la solicitud ha sido aceptada y le dirá que puede presentar información adicional a la organización de revisión independiente en un plazo de cinco días hábiles, o de un día hábil para las solicitudes de revisión expedita, desde el recibo del aviso del Comisionado de Seguros de Utah. La organización de revisión independiente enviará a Molina Healthcare toda la información que usted presente en un plazo de un día hábil desde su recibo.

En un plazo de un día hábil desde el recibo de la solicitud, la organización de revisión independiente seleccionará uno o más revisores clínicos para realizar la revisión. El revisor clínico entregará a la organización de revisión independiente su opinión por escrito en un plazo de 20 días calendario, o cinco días calendario si se trata de una revisión expedita, después de haber sido seleccionado.

La organización de revisión independiente tomará su decisión basándose en la opinión del revisor clínico en un plazo de 20 días calendario desde el recibo de la opinión, o en 48 horas si se trata de una revisión expedita, y proporcionará un aviso con su decisión al miembro, a Molina y al Comisionado de Seguros de Utah. Si se revoca la determinación adversa de beneficios, Molina aprobará la cobertura que fue el tema central de la determinación adversa de beneficios y procesará todos los beneficios que haga falta en un plazo de un día hábil desde el aviso.