Quejas (Apelaciones Internas) Y Apelaciones Externas

"Determinación adversa de beneficios" se refiere a:

• La denegación de la solicitud de un servicio o la declinación para proveer o hacer un pago (total o parcial) de un beneficio;
• Toda reducción o terminación de un beneficio, o cualquier otra determinación de cobertura que resuelva que una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía u otro servicio de atención médica no cumple los requisitos de Molina con respecto a la necesidad desde un punto de vista médico, pertinencia, centro de atención médica o nivel de atención o eficacia;
• Basándose en forma total o parcial en una decisión médica, incluye la declinación para cubrir servicios porque se determinó que son experimentales, estéticos, están en fase de investigación, no son necesarios desde un punto de vista médico o no son pertinentes;
• Una decisión por parte de Molina de denegar cobertura basándose en una determinación inicial de elegibilidad.

Una determinación adversa de beneficios es también una rescisión de cobertura, así como cualquier otra cancelación o interrupción de cobertura que tenga un efecto retroactivo, excepto cuando dicha cancelación o interrupción se debe al incumplimiento del pago oportuno de las primas o las contribuciones requeridas para el costo de la cobertura.

La denegación del pago de servicios o cargos (en forma total o parcial) en virtud de los contratos de Molina con los proveedores participantes, donde usted no es responsable por dichos servicios o cargos, no es una determinación adversa de beneficios.

""Determinación adversa de beneficios final"" se refiere a una determinación adversa de beneficios que se ratifica luego del proceso de apelación interna. Si el plazo permitido para la apelación interna transcurre sin una determinación por parte de Molina, se considerará que el resultado de la apelación interna es una determinación adversa de beneficios final.

"Queja" se refiere a toda disconformidad con Molina que usted o su representante autorizado expresan por escrito a Molina, como por ejemplo:

• Determinación adversa de beneficios
• Prestación de servicios cubiertos;
• Determinación de reformar este contrato;
• Determinación de un diagnóstico o nivel de servicio requerido para un tratamiento basado en la evidencia de trastornos del espectro autista; o
• Prácticas de reclamaciones.

"Panel de quejas" se refiere a un grupo de personas responsables de la investigación de cada queja.

"Reclamación posterior al servicio" significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios para un servicio que ya ha sido proporcionado.

"Reclamación previa al servicio " significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios para un servicio que no ha sido proporcionado.

"Queja expedita": se refiere a una queja donde el proceso de resolución estándar puede incluir algunos de los siguientes elementos:

• Grave peligro para su vida o su salud (o la vida o la salud de su hijo por nacer) o la capacidad de recuperar su función al máximo; o
• En la opinión del médico tratante, usted estaría sujeto a un dolor agudo que no podría controlarse en forma adecuada sin la atención o el tratamiento que es el tema central de la queja; o
• El médico tratante determina que sea una queja expedita.

Cómo presentar una queja
1. Usted o su representante autorizado pueden presentar la queja firmada y los materiales acreditativos al panel de quejas mediante uno de los siguientes métodos:
   Por correo:
   Molina Healthcare, Inc.
   Attn: Member Appeals and Grievances
   PO Box 182273
   Chattanooga, TN 37422
   
   Por fax:
   Fax: 1- 414-847-1778
   
   Por Email:
   WIMemberAppeals@molinahealthcare.com
   
   Molina confirmará el recibo de la queja por escrito en un plazo de cinco días hábiles desde el recibo de esta. Si su representante autorizado presentó una queja en su nombre, también le proporcionaremos una notificación de que la información de atención de salud o los expedientes médicos solo pueden divulgarse si la ley lo permite. También incluiremos un formulario de consentimiento informado.
2. Molina les notificará por escrito a usted y a su representante autorizado (si procede) la hora y el lugar de la reunión del panel de quejas con al menos siete días calendario de anticipación. Usted o su representante autorizado tienen el derecho de comparecer ante el panel de quejas en persona o por teléfono para presentar información oral o escrita relacionada con la queja. También podrá presentar preguntas por escrito a las personas responsables de tomar la determinación que tuvo como resultado la denegación o determinación de beneficios o la decisión de cancelar su inscripción.
3. Excepto si su queja tiene relación con una queja expedita como se describe en el párrafo 4 a continuación, Molina le notificará de la resolución de la queja en un plazo de 30 días calendario desde el recibo, a menos que Molina no pueda resolver la queja en el plazo de 30 días calendario. En el caso de que Molina no pueda tomar una determinación en el plazo inicial de 30 días calendario desde el recibo de su queja, Molina puede ampliar el período de la determinación en hasta 30 días calendario adicionales. Si se requiere la ampliación del plazo, le notificaremos los motivos por escrito:
   1. Que Molina no ha resuelto la queja;
   2. De los motivos de la ampliación; y
   3. La fecha prevista de la resolución.
4. Si la queja implica una queja expedita, Molina la resolverá dentro de las 72 horas posteriores a la recepción. Para presentar una solicitud de queja expedita, llámenos al 1-888-560-2043. Si es sordo o tiene dificultades de audición, llámenos marcando el 7-1-1 del servicio de retransmisión nacional. Puede enviar su solicitud por fax al: 1-414-847-1778. Puede encontrar información adicional en relación con las quejas en nuestro sitio web: www.molinahealthcare.com.
5. Usted puede revisar el expediente de la reclamación de Molina, incluidos los fundamentos y las pruebas nuevas o adicionales que se consideraron, en que se basó la reclamación o que fueron generados por Molina en conexión con la reclamación.
6. Molina exigirá una expresión escrita de autorización de representación de cualquier persona que actúe en su nombre a menos que corresponda alguna de las siguientes circunstancias:
   • La persona que actúa en su nombre está autorizada por ley para actuar en su nombre;
   • Usted no es capaz de dar su consentimiento y la persona que actúa en su nombre es su cónyuge, un integrante de su familia o el proveedor del tratamiento médico; o
   • La queja es una queja expedita y la persona que actúa en su nombre acredita que usted le autorizó oralmente a representarle.

   Molina deberá tramitar su queja sin que sea necesaria una autorización por escrito a menos que nosotros, en nuestro acuse de recibo de la queja al representante autorizado, hagamos lo siguiente de manera clara y destacada:

   • Notificar a la persona que actúa en su nombre que, a menos que corresponda alguna de las excepciones mencionadas anteriormente, la queja no se tramitará hasta que recibamos una autorización por escrito.
   • Solicitar autorización por escrito de la persona que actúa en su nombre.
   • Entregar a la persona que actúa en su nombre un formulario que usted puede utilizar para dar autorización por escrito. Usted puede, pero no es una exigencia, utilizar nuestro formulario para dar autorización por escrito. Molina aceptará una expresión escrita de autorización en cualquier modo, idioma o formato.

Cómo presentar una apelación externa

Después de que ha agotado los derechos de queja (apelación interna) provistos por Molina, usted tiene el derecho de solicitar una revisión externa o independiente de esta determinación adversa de beneficios. Usted (o su representante autorizado) pueden presentar una solicitud por escrito de una revisión externa. Su aviso de determinación adversa de beneficios o su determinación adversa de beneficios final describe el proceso a seguir si usted desea proseguir con una apelación externa.

Debe presentar su solicitud de revisión externa en un plazo de cuatro meses desde la fecha en que reciba la determinación adversa de beneficios o la determinación adversa de beneficios final.

Puede solicitar una apelación externa por fax al 1-888-866-6190, en Internet en www.externalappeal.com, o por correo a:

HHS Federal External Review Request
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534.

Si tiene preguntas o inquietudes durante el proceso de apelación externa, usted (o su representante autorizado) pueden llamar gratis al 1-888-866-6205. Usted (o su representante autorizado) pueden enviar comentarios adicionales por escrito al revisor externo a la dirección postal anterior. Si envía información adicional, será compartida con Molina para darnos la oportunidad de reconsiderar la denegación.

Solicitud de apelación externa expedita: usted (o su representante autorizado) pueden hacer una solicitud oral o escrita de una apelación externa expedita al revisor externo si recibe:

• Una determinación adversa de beneficios, si la determinación adversa de beneficios implica una afección médica para la cual el plazo de ejecución de una queja expedita pondría seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar el máximo una función y usted ha presentado una solicitud de queja expedita; o
• Una determinación adversa de beneficios final, si usted tiene una afección médica para la cual el plazo de término de una revisión externa estándar pondría seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar el máximo una función, o si la determinación adversa de beneficios interna final se refiere a una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o un suministro o servicio de atención médica para el cual la persona que presentó la reclamación recibió los servicios, pero no ha sido dada de alta del centro médico.
• Una determinación adversa de beneficios que se relaciona con un tratamiento experimental o en fase de investigación, si el médico tratante certificó que el servicio, suministro o tratamiento médico recomendado o solicitado sería considerablemente menos eficaz si no se iniciara de inmediato.



En las situaciones de apelación externa expedita, las solicitudes de revisión expedita pueden iniciarse llamando al número gratuito de los servicios federales MAXIMUS, 1-888-866-6205, o enviando la solicitud por fax al 1-888-866-6190, o por correo a:

HHS Federal External Review Request
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534.

Además, si lo solicita, Molina puede enviarle copias de la provisión vigente de beneficios, y le proporcionará una copia sin cargo de los criterios clínicos o pautas clínicas de los beneficios vigentes que se usan para tomar la determinación, tras el recibo de su solicitud. Puede hacer una solicitud llamando al coordinador de reclamos y apelaciones de Molina.

Reglas generales e información

Las reglas generales con relación a los procesos de reclamos, quejas (apelaciones internas) y apelaciones externas de Molina incluyen lo siguiente:

• Molina le ofrecerá hablar con usted por teléfono. Se harán los arreglos necesarios para que la conferencia telefónica tenga lugar en nuestras oficinas administrativas. Molina hará los arreglos telefónicos sin cargo adicional para usted.
• Durante el proceso de revisión, los servicios en cuestión serán revisados sin tomar en cuenta la decisión tomada en la determinación inicial.



Molina le entregará pruebas informativas nuevas o adicionales que contemplen, se basen o se generen en relación con la apelación, y que no estaban disponibles cuando se tomó la determinación adversa de beneficios inicial. Un proceso de revisión "completo y justo" requiere que Molina le envíe directamente toda la información médica nueva, de modo que usted tenga la oportunidad de revisar el expediente de la reclamación.