Haga clic en los enlaces a continuación para acceder a formularios importantes para miembros.
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación.
Formulario de designación de representante (CMS-1696)
Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y einiarlo a Molina One Care a:
Molina One Care
7050 Union Park Center, Suite 200
Midvale, UT 84047
Formulario de solicitud de determinación de cobertura – Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red.
Puede presentar su formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea aquí.
También puede completar el formulario a continuación y einiarlo por correo o fax.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Llene este formulario y einíelo por correo o fax a:
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Dirección:
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7050 S Union Park Center Drive, Suite 600
Midvale, Utah 84047
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Fax:
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(866) 290-1309
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Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).
Puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.
También puede completar el formulario a continuación y einiarlo por correo o fax.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
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Dirección:
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7050 S Union Park Center Drive, Suite 200
Midvale, Utah 84047
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Fax:
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(866) 290-1309
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Formulario de reembolso directo para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas:
- proporciona información sobre Instrucciones Anticipadas.
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas
