Usted puede presentar una apelación
¿Qué es una apelación?
Si usted no está de acuerdo con la decisión de Molina de rechazar un servicio y nos pide que cambiemos nuestra decisión, esto es una apelación. Para presentar una apelación, debe ponerse en contacto con Molina en un plazo de 60 días naturales a partir de la denegación.
Tanto usted como su representante autorizado (puede ser un amigo, un familiar, un abogado) o un proveedor pueden presentar una apelación por teléfono o por escrito. Debe hacerlo en un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha que figura en el Aviso de la Determinacion de Beneficio Adversa (Notice of Adverse Benefit Determination, “NOABD”) (carta de negación) que recibió por correo. En esa carta se le informaba de la negación u otra determinacion adversa de beneficios (una decisión no adoptada a su favor).
Puede llamarnos al (855) 882-3901 para presentar su apelación o puede enviar su su apelación por escrito. Para enviarnos una apelación por escrito, envíe el documento a la siguiente dirección:
Molina Healthcare of South Carolina
C/O Firstsource
PO Box182273
Chattanooga, TN 37422
Si quiere presentar una apelación en persona, puede acudir a las oficinas de Molina. La dirección es 115 Fairchild Street, Suite 340, Daniel Island, SC 29492. Llame a Molina al (855) 882-3901 para concertar una cita.
Los representantes aprobados deben tener su aprobación por escrito para presentar una apelación en su nombre. Un proveedor puede apelar por usted si:
• Usted aceptó el tratamiento.
• Molina recibió los historiales médicos del proveedor, y/o
• Existe un historial de reclamaciones pagadas por servicios brindados por el proveedor.
Cuando presente una apelación, puede enviarnos cualquier información que tenga que nos ayude a tomar una decisión. Le enviaremos una carta para inforarle recibimos su apelación dentro de los cinco días laborables de haber recibido su solicitud. Mientras se revisa su apelación, puede enviar o entregar cualquier otra información que considere que nos ayudarnos a tomar nuestra decisión.
Al revisar su apelación, haremos lo siguiente:
• Consultaremos médicos que conozcan el tipo de enfermedad que padece.
• No utilizaremos el mismo personal de salud o médicos que rechazaron su pedido de un servicio.
• Tomaremos una decisión sobre su apelación en 30 días calendario a partir de la recepción de su pedido.
• Resolveremos su apelación estándar lo antes posible, pero a más tardar en 30 días calendario a partir del día en que Molina la reciba.
Puede pedir a Molina que extienda el tiempo para resolver su apelación hasta 14 días calendario. Molina también puede extender el plazo para resolver su apelación hasta 14 días calendario si considera que el retraso es beneficioso para usted. Si Molina extiende el plazo, debemos avisar al SCDHHS que el motivo del retraso puede beneficiarlo a usted. Le llamaremos y le enviaremos una carta en la que le avisaremos sobre el retraso y por qué este puede favorecerlo a usted. Si Molina extiende el plazo, en la carta también se le avisará de su derecho a presentar una queja.
Usted o su representante autorizado puede pedir copias de cualquier documento usado para revisar su apelación antes de que Molina tome una decisión. Esto puede incluir historiales médicos, otros documentos y registros, y cualquier información nueva o adicional. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros si necesita una copia. Molina no le cobrará por estos documentos.
Apelaciones aceleradas
Puede pedir una apelación acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 30 días calendario para una apelación estándar es demasiado tiempo debido a lo siguiente:
• Podría representar un riesgo de vida.
• Podría ser malo para su salud.
• Podría ser malo para su capacidad de conseguir, mantener o recuperar la función máxima.
Decidiremos si su pedido cumple los criterios de apelación acelerada en 24 horas a partir de su pedido de apelación. Si cumple los criterios, le comunicaremos de cuánto tiempo dispone para enviar a Molina información adicional para la apelación. Tomaremos una decisión lo antes posible, pero dentro de un tiempo máximo de 72 horas a partir del día en que recibamos su pedido.
Si no cumple los criterios para una apelación acelerada, se lo comunicaremos por escrito y la resolveremos en el tiempo estándar de 30 días calendario. Puede presentarnos una queja si no está conforme con la decisión de no tramitar su apelación como acelerada.
Puede pedir a Molina que extienda el tiempo para resolver su apelación hasta 14 días calendario. Molina también puede extender el plazo para resolver su apelación hasta un máximo de 14 días calendario si considera que el retraso es lo mejor para usted. Si Molina extiende el plazo, debemos avisar al SCDHHS que el motivo del retraso puede beneficiarlo a usted. Le llamaremos y le enviaremos por correo una carta en la que le avisaremos de la extensión y el motivo por el que el retraso es lo mejor para usted. Si Molina extiende el plazo, la carta también incluirá información sobre su derecho a presentar una queja por la ampliación.
Si su apelación se refiere a un servicio que ya estaba aprobado y que usted ya estaba recibiendo, es posible que pueda seguir recibiendo el servicio mientras revisamos su apelación. Llámenos al (855) 882-3901 si desea seguir recibiendo servicios mientras se revisa su apelación.
Una vez finalizada nuestra revisión, le enviaremos una carta certificada comunicándole nuestra decisión. Si decidimos que no debe recibir el servicio rechazado, en esa carta se le indicará cómo pedir una audiencia imparcial estatal.
Continuidad de los beneficios
Si su apelación se refiere a servicios que ya estaban aprobados, es posible que pueda seguir recibiendo esos servicios durante el proceso de apelación. Debe presentar un pedido en diez días calendario a partir de la fecha de recepción de la carta de aviso de rechazo del beneficio (“NOABD”) (carta de rechazo) para seguir recibiendo los servicios.
Si se rechaza su apelación, es posible que tenga que pagar por los servicios que recibió durante la revisión.
Pedido de copia del expediente de apelación
Si en cualquier momento durante este proceso, desea ver el expediente del caso de Molina o consultar cualquier documento relacionado con su apelación, puede pedirlo. Molina le entregará estos documentos.
Audiencia imparcial estatal
Si revisamos su pedido de apelación y seguimos rechazando los servicios que solicitó, se lo comunicaremos por correo postal certificado. Debe firmar un recibo que confirme que recibió la carta.
Si no está conforme con la decisión de la apelación, puede pedir una audiencia imparcial estatal. Puede pedir una audiencia imparcial estatal en 120 días calendario a partir de la fecha que figura en la carta de resolución de la apelación, en la que se le comunica nuestra decisión. Debe terminar el proceso interno de apelaciones de Molina antes de pedir una audiencia imparcial estatal. Molina estará en la audiencia imparcial estatal junto con usted y su representante. Molina no puede representarle en una audiencia imparcial estatal.
Molina puede ayudarle a encontrar un representante legal si lo necesita.
Si su audiencia imparcial estatal se refiere a un servicio que ya estaba aprobado y que ya estaba recibiendo, es posible que pueda seguir recibiendo el servicio mientras su audiencia está pendiente. Comuníquese con Molina al (855) 882-3901 si desea seguir recibiendo servicios mientras su audiencia está pendiente. Si la audiencia no se resuelve a su favor, es posible que tenga que pagar por los servicios que recibió mientras esta estaba pendiente. Si decide cancelar su inscripción en Molina y el SCDHHS no lo aprueba, puede pedir una audiencia imparcial estatal. Llame al Departamento de Servicios para Miembros si necesita ayuda para pedir una audiencia imparcial estatal.
Para pedir una audiencia estatal, debe pedirla por escrito a:
South Carolina Department of Health and Human Services
Division of Appeals and Hearings
1801 Main Street
PO Box 8206
Columbia, SC 29202
Número de teléfono: (803) 898-2600
Número de telefónico gratuito: (800) 763-9087
Número de fax: (803) 255-8206
Correo electrónico: appeals@scdhhs.gov
Página web: https://msp.scdhhs.gov/appeals/