Reclamos y apelaciones

PROCEDIMIENTO DE PRESENTACIÓN DE QUEJAS Y APELACIONES DE LOS MIEMBROS

El procedimiento de presentación de quejas y apelaciones de Molina Healthcare es controlado por nuestra Unidad de Quejas y Apelaciones. Su finalidad es resolver los problemas y las cuestiones de sus miembros. Le entregaremos una copia por escrito de nuestro procedimiento de presentación de quejas y apelaciones a solicitud. No tomaremos represalias contra un miembro de ningún modo por presentar una queja o una apelación. A los fines de esta sección, toda referencia a “usted”, “su” o “miembro” también se refiere a un representante o proveedor de atención médica designado por usted para actuar en su representación, a menos que se indique lo contrario.

Resumen de procedimientos de queja del seguro médico

Este es un resumen del proceso que debe seguir cuando solicita una revisión de una decisión tomada por Molina. Le proporcionaremos información detallada y formularios de queja en cada paso. Asimismo, puede examinar las normas completas de Nuevo México que controlan el proceso en la pestaña Legales de la página web de la Oficina del Superintendente de Seguros (OSI), en www.osi.state.nm.us. También puede solicitar una copia a Molina Healthcare of New Mexico, Inc. al 1 (888) 295-7651 o al OSI llamando al 1-505-827-4601 o al número de teléfono gratuito 1-855-427-5674.

¿Qué tipos de decisiones pueden revisarse?
Puede solicitar una revisión de dos tipos diferentes de decisiones:

Determinación adversa: Puede solicitar una revisión si Molina ha denegado una Autorización previa para un procedimiento propuesto, ha denegado un pago total o parcial para un procedimiento que ya ha recibido, o está denegando o reduciendo otro pago para un procedimiento permanente que ya está recibiendo y que se ha cubierto previamente. (Debemos notificarle antes de finalizar o reducir la cobertura para un curso de tratamiento permanente y debemos continuar cubriendo el tratamiento durante el proceso de apelación). Este tipo de denegación también puede incluir una negativa a cubrir un servicio para el cual podrían otorgarse beneficios de otro modo debido a que se determina que el servicio es experimental o está en investigación, o no es medicamente necesario. También puede incluir una denegación por parte del asegurador de la elegibilidad de un participante o beneficiario para participar en un plan. Estos tipos de denegaciones se denominan en forma conjunta "determinaciones adversas".

Decisión administrativa: También puede solicitar una revisión si objeta cómo Molina maneja otros asuntos, como sus prácticas administrativas que afectan la disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de atención médica; pago o manejo de reclamos o reembolso de servicios de atención médica, o si ha finalizado su cobertura.

Revisión de una determinación adversa

¿Cómo funciona la autorización previa para un servicios de atención médica? Cuando Molina recibe una solicitud de autorización previa de un servicio de atención médica (servicio) o una solicitud para reembolsar a su proveedor de atención médica (proveedor) por un servicio que ya ha tenido, se sigue un proceso de dos pasos.

Cobertura: Primero, determinamos si el servicio solicitado es un servicio cubierto según los términos de su Contrato. Por ejemplo, si su póliza excluye el pago para aparatos auditivos para adultos, entonces su asegurador no aceptará pagarle por tenerlos incluso si claramente los necesita.

Necesidad médica: A continuación, si Molina determina que el servicio solicitado es un servicio cubierto conforme a su Contrato, Molina determina, después de consultar con su médico, si un servicio solicitado es médicamente necesario. El médico consultor determina la necesidad médica después de la consulta con especialistas que son expertos en el área o después de la aplicación de estándares uniformes utilizados por Molina. Por ejemplo, si una persona tiene una lesión incapacitante en la mano que podría corregirse con cirugía plástica y dicha persona también solicita que un asegurador pague la cirugía plástica cosmética para que le haga una nariz más atractiva, el asegurador podría certificar la primera solicitud para reparar la mano y denegar la segunda, porque no es médicamente necesaria.

Molina también podría denegar una solicitud de autorización previa si el servicio que solicita no es un servicio cubierto. Por ejemplo, si una póliza no paga procedimientos experimentales y el servicio que se solicita se clasifica como experimental, el asegurador puede denegar una solicitud de autorización. Molina también podría denegar una solicitud de autorización previa si un procedimiento que su proveedor ha solicitado no está reconocido como un tratamiento estándar para la afección que se trata.

IMPORTANTE: Si Molina determina que no proporcionará una autorización para su solicitud de servicios, aún puede avanzar con el tratamiento o procedimiento. Sin embargo, será responsable de pagar al proveedor usted mismo por los servicios.

¿Cuánto tiempo lleva una autorización inicial?

Determinación estándar: Molina debe tomar una decisión inicial en un plazo de 5 días laborales. Sin embargo, Molina puede extender el período de revisión hasta un máximo de 10 días naturales en los siguientes casos: (1) Podemos demostrar una causa razonable para el retraso que exceda su control; (2) podemos demostrar que el retraso no significará un aumento en su riesgo médico, y (3) presentamos un informe de avance y explicación por escrito de la demora a su proveedor y a usted dentro del período de revisión original de 5 días laborales.

¿Qué sucede si necesito servicios de prisa?

Situación de atención médica urgente: Una situación de atención médica urgente es una situación en la que se necesita rápidamente una decisión de Molina por los siguientes motivos: (1) La demora pondría en riesgo su vida o salud; (2) la demora pondría en peligro su capacidad para recuperar la función máxima; (3) el médico con conocimientos de su afección médica solicita de manera razonable una decisión acelerada; (4) el médico con conocimientos de su afección médica considera que la demora lo sujetaría a un dolor grave que no puede controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado; o (5) las exigencias médicas de su caso requieren una decisión acelerada.

Si está enfrentando una situación de atención médica urgente o Molina le ha notificado que el pago para un curso de tratamiento permanente que ya está recibiendo se reduce o suspende, usted o su proveedor pueden solicitar una revisión acelerada y Molina debe proporcionar una autorización o denegar la solicitud inicial rápidamente. Molina debe tomar su decisión inicial de acuerdo con las exigencias médicas del caso, pero en un plazo de 24 horas de la recepción de la solicitud para una decisión acelerada.

Si no está satisfecho con la decisión acelerada inicial de Molina en una situación de atención médica urgente, entonces puede solicitar una revisión acelerada de la decisión de Molina tanto por parte de Molina como de un revisor externo denominado Organización de Revisión Independiente (IRO). Cuando se solicita una revisión acelerada, debemos examinar nuestra decisión anterior y responder a su solicitud en un plazo de 72 horas. Si solicita que una IRO también realice una revisión acelerada simultáneamente con nuestra revisión y su solicitud es elegible para recibir una revisión de la IRO, la IRO también debe proporcionar su decisión acelerada en un plazo de 72 horas tras recibir la publicación de información necesaria y los registros relacionados. Si aún está insatisfecho después de que la IRO complete su revisión, puede solicitar que el Superintendente revise su solicitud. Esta revisión se completará dentro de las 72 horas de que finalizada su solicitud.

La revisión interna, la revisión de la IRO y la revisión del superintendente se describen en mayor detalle en las secciones siguientes.

IMPORTANTE: Si enfrenta una emergencia, debe solicitar atención médica de inmediato y luego notificarnos tan pronto como sea posible. Lo guiaremos en el proceso de reclamos una vez que haya pasado la emergencia.

¿Cuándo se me notificará que mi solicitud inicial se autorizó o denegó?

Si se autoriza la solicitud inicial, Molina debe notificar a usted y a su proveedor en un plazo de 1 día laborable después de la decisión, a menos que sea necesaria una notificación más rápida por un asunto urgente. Si Molina deniega la solicitud de autorización, debemos notificarlo a usted y a su proveedor en un plazo de 24 horas después de la decisión.

Si se deniega mi solicitud inicial, ¿cómo puede apelar esta decisión?

Si se deniega su solicitud inicial de servicios o no está satisfecho con la manera en la que manejamos un asunto administrativo, recibirá de nosotros una descripción detallada por escrito de los procedimientos de queja, además como los formularios y las instrucciones detalladas para solicitar una revisión. Puede enviar la solicitud de revisión oralmente o por escrito, llame al centro de atención al cliente si necesita ayuda. Molina ofrece representantes que se han capacitado para ayudarlo en el proceso de solicitar una revisión. Esta persona puede ayudarlo a completar los formularios necesarios y reunir la información que necesita para presentar su solicitud. Para obtener asistencia, comuníquese con nuestro Centro de Apoyo al Cliente al:

Teléfono: 1 (888) 295-7651
o si tiene problemas auditivos, puede comunicare con nuestro
TTY al 1 (800) 659-8331
Dirección: P.O. Box 182273, Chattanooga, TN 37422

También puede comunicarse con la Oficina de Atención Médica Administrada (MHCB) en OSI para obtener asistencia con la preparación de la solicitud escrita de una revisión al:

Teléfono: 1-(505) 827-4601 o al número de teléfono gratuito 1-(855) 427-5674
Dirección: Oficina de la Superintendencia de Seguros - MHCB
P.O. Box 1689, 1120 Paseo de Peralta
Santa Fe, NM 87504-1689
N° de Fax: (505) 827-6341, Attn: MHCB
Correo electrónico: mhcb.grievance@state.nm.us

¿Quién puede solicitar una revisión?

Usted, como paciente, su proveedor o alguien más que seleccione para actuar en su nombre pueden solicitar una revisión. El paciente puede ser el suscriptor o un dependiente que recibe cobertura a través del suscriptor. La persona que solicita la revisión se denomina el “demandante”.

Apelación de una determinación adversa: revisión de primer nivel

Si no está satisfecho con nuestra decisión inicial, tiene derecho a solicitar que nuestro director médico revise nuestra decisión. El director médico puede tomar una decisión basada en los términos de este Contrato, puede optar por comunicarse con un especialista o el proveedor que ha solicitado el servicio en su nombre, o puede considerar los estándares de Molina o estándares generalmente reconocidos.

¿Cuánto tiempo tengo para decidir si solicito una apelación?

Debe notificar a Molina que desea solicitar una revisión interna en un plazo de 180 días después de la fecha en la que se le notifica que se ha denegado la solicitud inicial.

¿Qué necesito proporcionar? ¿Qué más puedo proporcionar?

Si solicita que Molina revise su decisión, le proporcionaremos una lista de los documentos que necesita proporcionar, y le entregaremos todos sus registros y otra información que el director médico considere cuando revise su caso. También podemos proporcionar información adicional que le gustaría que el director médico considere, como una declaración o recomendación de su médico, una declaración suya por escrito o estudios clínicos publicados que respaldan su solicitud.

¿Cuánto tiempo lleva una revisión interna de primer nivel?

Revisión acelerada. Si una solicitud de revisión involucra una situación de atención médica urgente, Molina deberá completar una revisión interna acelerada como lo requieran las exigencias médicas del caso, pero en ninguna circunstancia en un período mayor a las 72 horas luego de la recepción de la solicitud de revisión interna.

Revisión estándar. Molina debe completar tanto la revisión del director médico como (si usted lo solicita) nuestra revisión del panel interno en un plazo de 30 días de recibida su solicitud de revisión previa al servicio o en el plazo de 60 días si ya recibió el servicio. La revisión del director médico lleva generalmente solo algunos días.

El director médico denegó mi solicitud, ¿ahora qué?

Si continúa insatisfecho después de la revisión del director médico, puede solicitar una revisión de un panel que seleccione Molina o puede omitir este paso y solicitar que su solicitud sea revisada por una IRO que designe el superintendente.

• Si solicita que nuestro panel revise su solicitud, entonces tiene derecho a comparecer ante el panel en persona o por teléfono, o hacer que alguien (incluido su abogado) comparezca con usted o en su nombre. Puede presentar información que desea que considere el panel y formular preguntas a los miembros del panel. Su proveedor médico también puede dirigirse al panel o enviar una declaración por escrito.
• Si decide omitir la revisión del panel, tendrá la oportunidad de presentar su información para la revisión de la IRO, pero no podrá comparecer en persona ni por teléfono. La OSI puede ayudarlo a llevar su información a la IRO.

IMPORTANTE: Si está cubierto por la Ley de compra de atención médica del estado de NM, NO puede solicitar una revisión de la IRO si omite la revisión del panel.

¿Cuánto tiempo tengo para tomar mi decisión?

Si desea que el panel de Molina revise su solicitud, debe informarnos en un plazo de 5 días después de recibir la decisión del director médico. Si desea omitir la revisión del panel de Molina y hacer que su asunto vaya directamente a la IRO, debe informar su decisión a la OSI en un plazo de 4 días de recibida la decisión del director médico.

¿Qué sucede durante una revisión del panel?

Si solicita que proporcionemos un panel para revisar nuestra decisión, programaremos una audiencia con un grupo de profesionales médicos y otros profesionales para revisar la solicitud. Si se denegó su solicitud porque consideramos que los servicios solicitados no eran médicamente necesarios, eran experimentales o estaban en investigación, entonces el panel incluirá al menos un especialista con capacitación o experiencia específicas en los servicios solicitados.

Molina se comunicará con usted con información sobre la fecha de la audiencia del panel para que pueda disponer asistir en persona o por teléfono, o que alguien asista con usted o en su nombre. Puede examinar toda la información que proporcionaremos al panel y presentar información adicional que desea que considere el panel. Si asiste a la audiencia en persona o por teléfono, puede formular preguntas a los miembros del panel. Su proveedor médico también puede asistir en persona o comunicarse por teléfono y puede dirigirse al panel o enviar una declaración por escrito.

El panel interno de Molina debe completar la revisión en el plazo de 30 días después de su solicitud original para una revisión interna o en el plazo de 60 días posteriores a su solicitud original si ya recibió los servicios. Se le notificará en el plazo de 1 día después de la decisión del panel. Si no proporciona registros u otra información que necesitamos para completar la revisión, se le bridará la oportunidad de proporcionar los elementos faltantes, pero el proceso de revisión puede llevar mucho más tiempo y estará obligado a esperar una decisión.

Consejo: Si necesita tiempo adicional para prepararse para la revisión del panel, entonces puede solicitar que el panel se retrase durante un máximo de 30 días.

Si opto por que el panel de Molina revise mi solicitud, ¿aún puedo solicitar la revisión de la IRO?
Sí. Si su solicitud ha sido revisada por el panel de Molina y todavía está insatisfecho con la decisión, tendrá 4 meses para decidir si desea que una IRO revise la solicitud.

¿Qué es una IRO y qué hace?

Una IRO es una organización certificada designada por la OSI para revisar solicitudes que un asegurador ha denegado. La IRO emplea a varios profesionales médicos y otros profesionales de todo el país para efectuar revisiones. Una vez que la OSI selecciona y designa a una IRO, la IRO asignará a uno o más profesionales que cuentan con credenciales específicas que los califican para comprender y evaluar los asuntos que son concretos de una solicitud. Según el tipo de asunto, la IRO puede asignar a un único revisor para considerar su solicitud o puede asignar un panel de revisores. La IRO debe asignar revisores que no tengan conocimientos previos del caso y que no tengan asociación directa con Molina o con usted. El revisor considerará toda la información que le proporcionemos nosotros y usted. (La OSI puede ayudarlo a llevar su información a la IRO). Al tomar una decisión, el revisor también puede considerar otros materiales publicados, como los estudios clínicos.

La IRO le informará la decisión final a usted, su proveedor, Molina y a la OSI. Debemos cumplir con la decisión de la IRO. Si la IRO determina que deben prestarse los servicios solicitados, entonces debemos prestarlos.

Los cargos de la IRO se facturan directamente a nosotros. No hay cargo para usted por este servicio.

¿Cuánto tiempo lleva una revisión de la IRO?

La IRO debe completar la revisión e informar en un plazo de 20 días después de recibida la información necesaria para la revisión. (Sin embargo, si se ha solicitado a la IRO que proporcione una revisión acelerada con respecto a un asunto de atención médica urgente, la IRO debe informar en un plazo de 72 horas después de recibir toda la información que necesita para revisar el asunto).

Revisión del superintendente de Seguros
Si no está satisfecho después de la revisión de la IRO, aún puede hacer que el superintendente revise el asunto. Puede presentar su solicitud directamente a la OSI y si su caso cumple determinados requisitos, se programará una audiencia. Entonces tendrá derecho a presentar información adicional para respaldar su solicitud y puede optar por asistir a la audiencia y hablar. También puede pedir a otras personas que testifiquen en la audiencia. El superintendente puede designar a funcionarios independientes en la audiencia conjunta para tratar el asunto y proporcionar una recomendación.

Los funcionarios de la audiencia conjunta proporcionarán una recomendación al superintendente en un plazo de 30 días después de completada la audiencia. El superintendente emitirá entonces una orden final.

No hay ningún cargo para usted por una revisión del superintendente de Seguros, y cualquier honorario de los funcionarios de la audiencia se facturará directamente a Molina. Sin embargo, si dispone que un abogado lo represente o sus testigos exigen un honorario, deberá pagar dichos honorarios.

Revisión de una decisión administrativa

¿Cuánto tiempo tengo para decidir si deseo apelar y cómo comienzo el proceso?
Si no está satisfecho con una decisión administrativa inicial tomada por Molina, tiene derecho a solicitar una revisión interna dentro de los 180 días después de la fecha en la que se le notifique la decisión. Lo notificaremos en un plazo de 3 días después de recibir su solicitud y revisaremos el asunto de inmediato. Puede presentar información pertinente para que la considere el revisor.

¿Cuánto tiempo lleva una revisión interna de una decisión administrativa?

Le enviaremos una decisión por correo en un plazo de 30 días después de recibir su solicitud para una revisión de una decisión administrativa.

¿Puedo apelar la decisión del revisor interno?

Sí. Tiene 20 días para solicitar que Molina forme un comité para que reconsidere nuestra decisión administrativa.

¿Qué hace el comité de reconsideración? ¿Cuánto tiempo lleva?

Cuando Molina reciba su solicitud, designará a dos o más miembros para formar un comité que revisará la decisión administrativa. Los miembros del comité deben ser representante de Molina que no participaron en la decisión inicial o la revisión interna. El comité se reunirá para revisar la decisión en un plazo de 15 días después de que Molina reciba su solicitud. Se le notificará al menos 5 días antes de la reunión del comité para que pueda proporcionar información o asista a la audiencia en persona o por teléfono.

Si no puede prepararse para la audiencia del comité en el plazo fijado por nosotros, puede solicitar que la audiencia del comité se posponga hasta 30 días. El comité de reconsideración le enviará su decisión por correo dentro de los 7 días posteriores a la audiencia.

¿Cómo puedo solicitar una revisión externa?

Si no está satisfecho con la decisión del comité de reconsideración, puede pedir al superintendente que revise el asunto dentro de los 20 días de recibida la decisión escrita de Molina. Puede presentar la solicitud a la OSI con formularios que le proporcionemos. Los formularios también están disponibles en la página web de la OSI que se encuentra en www.osi.state.nm.us. También puede llamar a la OSI para solicitar los formularios al (505) 827-4601 o al número de teléfono gratuito 1-(855)-427-5674.

¿Cómo funciona la revisión externa?

Cuando reciba su solicitud, el superintendente solicitará que tanto usted como Molina presenten la información para su consideración. Molina tiene 5 días hábiles para proporcionar nuestra información al superintendente, con una copia a usted. También puede presentar información adicional que incluya documentos e informes para la revisión del Superintendente. El Superintendente revisará toda la información recibida tanto de usted como de Molina y emitirá una decisión final dentro de los 45 días. Si necesita tiempo extra para reunir la información, puede solicitar una extensión de hasta 90 días. Cualquier extensión hará que el proceso de revisión y la decisión lleven más tiempo.

información general;

Confidencialidad

Cualquier persona que entre en contacto con sus registros médicos personales durante el proceso de queja debe proteger sus registros en cumplimiento normativo y de las leyes estatales y federales de confidencialidad del paciente. De hecho, el proveedor y Molina no pueden publicar sus registros, incluso a la OSI, hasta que haya firmado una liberación.

Necesidades especiales y diversidad cultural y lingüística

La información sobre los procedimientos de queja se proporcionarán en medios accesibles o en un idioma diferente a pedido, de acuerdo con las leyes y normas estatales y federales aplicables.

Requisitos de información

Los aseguradores deben proporcionar un informe anual al Superintendente con detalles de la cantidad de quejas que recibió, cuántas se resolvieron y en qué etapa del proceso se resolvieron. Puede examinar los resultados de los informes anuales en la página web de la OSI.

El resumen precedente ha sido proporcionado por la Oficina del superintendente de Seguros. Esto no es asesoramiento legal y puede tener otros derechos legales que no se analizan en estos procedimientos.