Molinalogo

El Plan Children's Medical Services (CMS) de Molina Healthcare estará aquí para apoyarlo y ayudarlo a resolver cualquier inquietud que pueda tener.

Una reclamación es un procedimiento en que nos informa que no está conforme con algo que no está relacionado con una decisión sobre la atención de su hijo. En una apelación, usted nos solicita que revisemos una decisión que tomamos sobre la atención de su hijo. Este tipo de decisión se denomina Aviso de determinación de beneficios con resultado adverso (Notice of Adverse Benefits Determination, NABD). Para obtener más información sobre el Proceso de quejas, reclamaciones y apelaciones, consulte su Manual para miembros.

Puede informarnos de inmediato acerca de cualquier problema. Esto incluye decisiones que hayamos tomado con las que no esté de acuerdo.

Presentación de una queja

Si no está conforme con nosotros o los proveedores, puede presentar una queja. Puede llamarnos en cualquier momento al (800) 262-0750 (TTY: 711). Intentaremos resolver su problema dentro de un día laborable.

Cómo presentar una reclamación

Si no está conforme con nosotros o con los proveedores, se presentará una reclamación. Podrá escribirnos o llamarnos en cualquier momento al (800) 262-0750 (TTY: 711). Podrá llamarnos para pedir más tiempo para resolver la reclamación si esto puede ayudar. Puede comunicarse con nosotros al:/p>

Le enviaremos un acuse de recibo de recepción de su reclamación. Se revisará la reclamación y se enviará una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días. Si necesitamos más tiempo para resolver una reclamación, le enviaremos una carta con el motivo y le explicaremos los siguientes pasos si usted no está de acuerdo.

Cómo presentar una apelación

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre los servicios, se solicitará una apelación. Podrá escribirnos o llamarnos y hacer un seguimiento por escrito dentro de los 60 días de nuestra decisión sobre los servicios de su hijo al (800) 262-0750 (TTY: 711). Podrá solicitar que los servicios de su hijo continúen dentro de los 10 días de haber recibido nuestra carta, si es necesario. Pueden aplicarse algunas reglas. Envíe información adicional durante el proceso de apelación; el plazo para enviar información adicional sobre una apelación acelerada será limitado. Puede comunicarse con nosotros al:

Le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborables para confirmar que recibimos la apelación. Será un placer ayudarlo a completar los formularios. El Plan CMS revisará la apelación y enviará una respuesta en una carta en un plazo de 30 días.

Presentación de una apelación acelerada o “rápida”

Usted o su representante podrán solicitar una apelación acelerada de forma oral o escrita.

Las apelaciones aceleradas o “rápidas” se considerarán cuando su hijo esté recibiendo tratamiento, y su proveedor médico cree que un retraso en el tratamiento podría poner seriamente en peligro la vida o la salud general de su hijo, afectar su capacidad para recuperar las funciones máximas o someterlo a un dolor grave e intolerable. (Su hijo tiene una afección que pone en peligro la vida o las extremidades). El problema estará relacionado con una admisión u hospitalización continua y su hijo aún no ha recibido el alta. Podrá escribirnos o llamarnos dentro de los 60 días de nuestra decisión sobre los servicios. Puede comunicarse con nosotros al:

Le enviaremos una respuesta dentro de las 48 horas después de haber recibido su solicitud. Podemos llamarlo en un plazo de 24 horas si no estamos de acuerdo con que necesita una apelación “rápida” (también le enviaremos una carta en un plazo de dos días). Si denegamos su solicitud de apelación rápida, transferiremos su apelación al plazo regular de apelaciones de 30 días. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no otorgarle una apelación rápida, puede llamarnos para presentar una reclamación.

Continuación de beneficios para miembros de Medicaid

Si su hijo recibirá un servicio que va a reducirse, suspenderse o finalizarse, tendrá derecho a seguir recibiendo ese servicio hasta que se tome la decisión final sobre su apelación del Plan o audiencia imparcial de Medicaid.

Si su hijo continúa recibiendo los servicios, no habrá cambios en los servicios de su hijo hasta que se tome una decisión final.

Si su hijo continúa recibiendo servicios y nuestra decisión no lo favorece, podemos pedirle que pague el costo de esos servicios. No le retiraremos los beneficios de Medicaid de su hijo. No podemos pedirle a su familia ni a su representante legal que paguen los servicios.

Para que los servicios de su hijo continúen durante su apelación o audiencia imparcial, debe presentar su apelación y pedir la continuación de los servicios dentro de uno de estos plazos, el que sea más largo:

• Dentro de los 10 días posteriores a la fecha del aviso de determinación de beneficios con resultado adverso (Notice of Adverse Benefits Determination, NABD), o
• Antes del primer día en que los servicios de su hijo se reduzcan, suspendan o finalicen.

Audiencias imparciales de Medicaid

Un padre, tutor o miembro puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento, hasta 120 días después de recibir el aviso de la resolución de apelación del plan, por teléfono o por escrito a:

Si se solicita una audiencia imparcial por escrito, deberá incluir la siguiente información:

• Su nombre
• El número de miembro de su hijo
• El número de identificación de Medicaid de su hijo
• Un número de teléfono en el que sea posible comunicarse con usted o su representante

También puede incluir la siguiente información, si la tiene:

• Por qué cree que se debe cambiar la decisión.
• Cualquier información médica para respaldar la solicitud.
• Quién le gustaría que ayude con su audiencia imparcial.

Después de recibir una solicitud de audiencia imparcial, la Agencia le confirmará por escrito la recepción de la solicitud. Un funcionario de audiencia que trabaje para el estado revisará la decisión que tomamos.

Si usted es miembro de KidCare, Título 21, no tiene permitido tener una Audiencia imparcial de Medicaid.

Revisión externa para KidCare (Título 21)

Si es miembro de KidCare (Título 21) y no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación del Plan, tendrá derecho a solicitar una revisión externa independiente por parte de una organización de revisión independiente (Independent Review Organization, IRO). Una IRO es una organización independiente que no está relacionada con CMS. La IRO revisará el caso de su hijo y tomará una decisión final.

Debe solicitar la revisión externa dentro del plazo indicado en su carta de aviso de resolución de apelación del plan. Para solicitar una revisión externa, deberá seguir las instrucciones incluidas en su carta de resolución de apelación o comunicarse con nosotros a la información de contacto siguiente:

Si su hijo continúa recibiendo los servicios durante el proceso de apelación y usted solicita una revisión externa dentro del plazo requerido, los servicios pueden continuar hasta que se tome la decisión de la revisión externa. Pueden aplicarse algunas reglas. La decisión que tome la organización de revisión externa es definitiva.

El Plan Children's Medical Services (CMS) de Molina Healthcare proporcionará servicios de atención médica administrada a nuestros miembros. Molina Healthcare es un plan de salud con licencia en Florida. El Plan CMS proporcionará ayudas y servicios gratuitos a las personas con discapacidades, como intérpretes calificados en lenguaje de señas, información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles y otros formatos) y servicios lingüísticos gratuitos a las personas cuyo idioma principal no sea el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Esta información estará disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (800) 262-0750 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., hora local.

El Plan Children’s Medical Services (CMS) de Molina Healthcare es un plan de atención médica administrada con un contrato con Florida Medicaid y CHIP. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen y no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el Plan de Atención Médica Administrada. Pueden aplicarse limitaciones y/o restricciones. Los beneficios pueden cambiar. El Plan CMS cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por motivos de raza, color de piel, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. Para inscribirse, llame a Choice Counseling al (877) 711-3662 / TDD: (866) 467-4970, de lunes a jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (800) 262-0750 (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (800) 262-0750 (TTY: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (800) 262-0750 (TTY: 711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (800) 262-0750 (TTY: 711).